Antibiotika pro trombocytopenii

Indikace pro profylaktické použití antimikrobiálních látek jsou spíše přísně regulovány doporučeními WHO a Mezinárodní společnosti pro chemoterapii [7].

Studie nových antibiotik pro možné vedlejší účinky musí zahrnovat testy, které určují účinek léčiv na hemostázový systém. Některá novější antibiotika inhibují agregaci krevních destiček u lidí a zvířat vyvolanou různými induktory [22]. Elektronová mikroskopie ukázala, že protinádorová antibiotika geldanamycin, ansamycin, herbimycin, streptonegrin narušují membránovou strukturu destiček, což vede k porušení membránové permeability [30]. Antibakteriální antibiotika glykopeptidové skupiny - ristocetin, ristomycin, vankomycin, aktinoidin - mají schopnost ovlivňovat (indukovat nebo inhibovat) aglutinaci krevních destiček v závislosti na Willebrandově faktoru. Rystocetin a ristomycin indukují aglutinaci krevních destiček [14]. Vankomycin inhibuje aglutinaci krevních destiček způsobenou ristocetinem a ristomycinem ve velmi nízké koncentraci ve srovnání s požadovanou koncentrací aglutinačního induktoru [24].

Parenterální podávání tetracyklinu zvířatům vede ke snížení osmotické rezistence membrány destiček. Udržení terapeutické dávky doxycyklinu, antibiotika tetracyklinové skupiny, potkanům nemění počet krevních destiček a agregaci krevních destiček indukovanou ADP a kolagenem [12].

Aminoglykosidová antibiotika zvyšují adhezi krevních destiček a snižují antiadhezivní účinek heparinu. Aminoglykosidy mají ve své molekule volné aminové a guanidinové skupiny, které nesou silné kladné náboje. Díky těmto skupinám může být negativní náboj destiček snížen, což vede k adhezi krevních destiček [21].

In vitro bylo zjištěno, že gentamicin, spektinomycin, streptomycin inhibují agregaci destiček indukovanou ADP a epinefrinem v závislosti na dávce, což ovlivňuje membránové receptory. Největší inhibici funkce krevních destiček způsobuje gentamicin [25].

Velký počet publikací je věnován vlivu rozsáhlé třídy β-laktamových antibiotik - penicilinů, cefalosporinů, karbapenemů a monobaktamů na hemostázu, protože β-laktamy tvoří základ moderní chemoterapie a zaujímají vedoucí postavení v léčbě většiny infekcí [7].

Produkty metabolismu kyseliny arachidonové hrají důležitou roli při indukci agregace krevních destiček [4]. Pod vlivem cyklooxygenázy z ní vznikají nestabilní cyklické endoperoxidy PGD.2 a PGH2, dále transformován za účasti thromboxan syntetázy na tromboxan A2, což je silný agregační faktor [5]. Penicilin inhibuje agregaci krevních destiček a reakci uvolňování biologicky aktivních látek blokováním schopnosti destiček přeměnit kyselinu arachidonovou na tromboxany. Tromboxany vytvořené v přítomnosti penicilinu nemohou aktivovat krevní destičky při stimulaci prahovými koncentracemi arachidonátu. Změny funkce jsou pozorovány v důsledku změn v citlivosti membránových receptorů pro různé agonisty nebo inhibici cyklooxygenázy. Epineprin, prostřednictvím α-adrenergní kumulace, obnovuje membránovou citlivost krevních destiček a normalizuje reakci krevních destiček na působení agonistů [28].

Penicilin také inhibuje α2 adrenoreceptory, což vede ke ztrátě afinity pro tromboxan A2 a prostaglandin H2, a také způsobuje snížení koncentrace ionizovaného vápníku v destičkách. β-laktamová antibiotika porušují funkce receptorových zón destiček a inhibují agonisty indukované zvýšení ionizovaného vápníku v cytosolu prostřednictvím inhibice Ca2 +. Tyto výsledky vysvětlují ireverzibilní inhibici funkcí krevních destiček v experimentech in vitro a in vivo [13]. Zkoumání vlivu peperacilinu - polosyntetického penicilinu na zdravých dobrovolníků, jehož struktura je podobná karbenicilinu, zjistilo, že v systému hemostázy krevních destiček dochází k porušení. Pozorování neodhalila žádné změny v ukazatelích hladiny koagulace. Míra agregace destiček indukovaná ADP, epinefrinem, kolagenem a kyselinou arachidonovou je snížena. Tyto výsledky dokazují, že semisyntetická antibiotika stimulují dysfunkci krevních destiček [19].

Karbenicilin inhibuje aktivaci krevních destiček v in vitro a in vivo experimentech na lidech a zvířatech. Antibiotikum potlačuje všechny trombinem indukované buněčné odpovědi: změna tvaru, agregace a sekrece. Lék inhibuje agregaci indukovanou ADP. Inhibice je úměrná dávce antibiotika. Výsledky studie naznačují, že karbenicilin interferuje s počáteční fází aktivace krevních destiček [27, 17, 23]. Karbenicilin zvyšuje hladinu protrombinu III, mění agregační vlastnosti krevních destiček a přeměnu fibrinogenu na fibrin, což může mít za následek spontánní krvácení, zejména při současném použití salicylátů a antikoagulancií [6].

Současně existují publikace uvádějící absenci účinku semisyntetických β-laktamových antibiotik na hemostázu. Temocilin a amoxicilin neovlivňovaly protrombinový čas, to znamená, že neovlivňovaly aktivitu faktorů komplexu protrombinu VII, V, X, II. Na ADP a agregaci krevních destiček vyvolanou kolagenem nebyl žádný vliv. Je zřejmé, že tato antibiotika mohou být doporučena pro léčbu infekčních onemocnění u pacientů s rizikem klinického krvácení [26, 18].

Cefoperazon, lék třetí generace, u pacientů s poruchou funkce ledvin zvýšil čas krvácení a pokles koagulačních faktorů závislých na vitaminu K, což se projevilo prodloužením protrombinového času a výskytem dekarboxyprotrombinu. U zdravých pacientů nebyly pozorovány žádné změny funkce krevních destiček a plazmatické koagulace [9]. Další studie účinků parenterálního aminoglykosidového cefalosporinového cefozidimu a perorálního cefalosporinu 7432-S na hemostázu neodhalily změny v plazmatické koagulaci a funkci krevních destiček u zdravých lidí a pacientů s renálním selháním. Indikátory zůstaly nezměněny bez ohledu na úroveň antibiotika v séru. In vitro dávky antibiotik výrazně převyšující terapeutické dávky inhibují ADP a agregaci krevních destiček indukovanou kolageny [9, 15].

Cefalosporiny zhoršují funkci krevních destiček, protože mohou ovlivňovat agregaci krevních destiček inhibicí účinku agonistů agregace (ADP, kolagen) na určitých receptorech [16, 29, 20].

Současně jsou popsány příklady trombocytózy na pozadí současného podávání ciprofloxacinu a tazobaktamu / piperacilinu. Normální hladiny krevních destiček se obnovily po vysazení léků po třech týdnech. Studie výskytu trombocytopenie pod vlivem vankomycinu a linezolidu ukázala, že riziko výskytu poruch je pod vlivem vankomycinu vyšší. Je prokázáno, že mechanismus trombocytopenie indukované linezolidem je spojen s toxickým účinkem léku na destičky, funkce kostní dřeně není narušena [11].

Antibiotika tedy ovlivňují hemokoagulant a složky krevních destiček hemostázy, ale je obtížné jednoznačně interpretovat výsledky výzkumu vzhledem k jejich malému počtu a heterogenitě. To zůstává otevřenou otázkou o mechanismech porušování hemostázy krevních destiček, v závislosti na dávce antibiotika a době jeho působení, to je cílem našeho výzkumu.

Recenzenti:
Durov A.M., MD, docent, Tyumen State Medical University, Tyumen;

Korchin V.I., MD, profesor, Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk.

Trombocytopenie

Trombocytopenie je patologie spojená s prudkým poklesem počtu červených krvinek nebo krevních destiček. Destičky mají obrovský vliv na mechanismus srážení krve, což je důvod, proč jejich nedostatek může způsobit krvácení nebo ostré krvácení do dutiny vnitřních orgánů, což je přímá hrozba pro lidské zdraví a život.

Podstatou morfologie destiček je, že nemají jádro a jsou součástí megakaryocytové cytoplazmy. K jejich tvorbě dochází v červené kostní dřeni v důsledku procesu oddělování fragmentů mateřské buňky. Destičky žijí ne déle než 12 dnů. Mrtvé krevní destičky jsou tráveny makrofágy v tkáních těla a místo toho mladí zrají z kostní dřeně. Buněčná stěna je reprezentována membránou s obsahem speciálního typu molekul, jejíž funkcí je rozpoznat poškozené segmenty tepen a žil. Dokonce i kapilární krvácení spouští proces blokování postižené oblasti krevní destičkou tím, že do dutiny cévy cévy zapadne tzv. „Náplast“. Na tomto základě jsou hlavními funkčními úlohami krevních destiček: tvorba primární destičky destiček, tvorba faktorů vedoucích k vazokonstrikci, aktivace jednoho z krevních koagulačních systémů.

Trombocytopenie způsobuje

Fyziologické rysy životního cyklu červených krevních destiček nám umožňují klasifikovat faktory vedoucí k trombocytopenii:

- snížení tvorby krevních destiček;

- zvýšit ztrátu krevních destiček;

- vedoucí k redistribuci destiček.

První faktory se zase dělí na: trombocytopenii způsobenou hypoplazií megakaryocytového výhonku, trombocytopenii způsobenou neúčinností trombocytopoézy a trombocytopenií v důsledku nahrazení zárodků megakaryocytů v epifýze tubulárních kostí v místě červené kostní dřeně.

K nedostatečnému rozvoji megakaryocytového výhonku dochází v důsledku neschopnosti inertního mozku zahájit proces každodenní výměny. Příčinou je aplastická anémie, která vede k celkové hypoplazii leukocytů, krevních destiček a erytrocytů.

Důležitou roli při vývoji tohoto typu trombocytopenie hraje podávání antibiotik, cytotoxických léčiv, antithyroidních léčiv a zlatých preparátů. Takže skupina cytostatik snižuje kostní dřeň a antibiotika vedou ke zvýšení náchylnosti kostní dřeně k této skupině léků. Alkohol, virová infekce, rutinní očkování proti spalničkám, vývoj sepse u pacientů, prodloužené hladování kyslíkem tkáněmi a orgány lidského těla různých etiologií a další způsobují hypoplazii. Příkladem je kongenitální hypoplazie - konstituční aplastická anémie.

Trombocytopenie způsobená inhibicí procesů trombocytopoézy je způsobena mnoha důvody. Jedním z nich je nedostatečné množství trombopoetinu, které se obvykle projevuje při narození. Trombopoetin je látka, která zvyšuje zrání krevních destiček z megakaryocytového zárodku. V současné době je tato patologie dobře diagnostikována a lze ji rychle vyléčit.

Další příčinou zhoršené tvorby krevních destiček je těžká anémie z nedostatku železa. To je dáno tím, že určité množství železa je potřebné k udržení normální hladiny krevních destiček v krevním systému a kyanokobalaminu nebo vitaminu B12. Snížení procesů trombocytopoézy je navíc často spojeno s virovou infekcí, intoxikací alkoholem a dědičnými chorobami, jejichž etiologie spočívá v dozrávání krevních destiček nevhodných pro vysoce kvalitní proces tvorby krve.

Megakaryocyty červené kostní dřeně jsou nahrazeny: rakovinou krve s metastázami v jejím posledním stadiu, proliferací vláknité tkáně a granulomů, nahrazující normální buňky červené kostní dřeně jejich vlastními buňkami. Tyto patologické stavy způsobují pokles kvantitativního obsahu všech vytvořených prvků v krvi, včetně krevních destiček.

Faktory, které zvyšují smrt krevních destiček, mohou být podmíněně klasifikovány jako imunologické a neimunologické. Toto je nejrozsáhlejší skupina příčin způsobených trombocytopenií, protože zrychlené rozpouštění krevních destiček vede ke zvýšení obsahu strukturních prvků oběhového systému v důsledku nekontrolovaného novotvaru.

Skupina imunologických faktorů může být obvykle rozdělena na:

- způsobené aplantovými protilátkami nebo isoimunní trombocytopenií;

- způsobené produkty autoprotilátek nebo autoimunitní trombocytopenií;

- způsobené předepisováním léků nebo imunitní trombocytopenií.

Isoimunní trombocytopenie se vyskytuje v důsledku požití neobvyklých krevních destiček pro daný organismus do krevního oběhu. Důvodem je abnormální trombocytopenická purpura novorozenců a rezistence příjemců během krevní transfúze. Purpura novorozenců se vyvíjí, když mateřské krevní antigeny jsou neslučitelné s antigeny krevních destiček dítěte, a proto do těla dítěte vstupují protilátky cizí jeho krevnímu systému, které ničí krevní destičky. Toto onemocnění není běžné a je přímo závislé na stavu imunity žen během těhotenství. Důvody vzniku rezistence u příjemců jsou špatně pochopeny, ale s jistotou lze říci, že jejich projevy jsou spojeny s transfuzí krve neslučitelnou s krevními destičkami.

Autoimunitní trombocytopenie nastává, když je smrt krevních destiček spojena s účinkem protilátek na imunitní komplexy. To vede k chronické lymfocytární leukémii, zánětlivým onemocněním gastrointestinálního traktu, viru lidské imunodeficience a dalším.

Mezi faktory vedoucí k progresi imunitní trombocytopenie patří užívání antibiotik ze skupiny penicilinů, sulfonamidů, heroinu, morfinu a dalších léků, předepisování léků proti vředům, jako je ranitidin nebo cimetidin. Zrušením léku na naléhavou žádost lékaře je pacient samoléčivý.

Neimunitní příčiny jsou patologie, jako jsou defekty kardiovaskulárního systému, metastázy do krevních cév těla, náhrada srdečního aparátu a zúžení lumen tepen sklerotickým plakem. Masivní krvácení a infuze velkých objemů transfuzních léků jsou také zahrnuty v této skupině faktorů.

Když je redistribuce krevních destiček v depu takového orgánu, jak je slezina narušena, hromadí více krevních destiček než obvykle. To vede ke splenomegalii. Mezi onemocnění, která způsobují tento patologický proces patří: rakovina jater, leukémie, lymfom, infekční onemocnění dýchacího ústrojí a další.

Příznaky trombocytopenie

Nemoc se neočekávaně projevuje a v některých případech je náchylná k exacerbacím, zatímco v jiných má protrahovaný průběh. Trombocytopenie se klasifikuje do heteroimunitních a autoimunitních forem. První forma se vyskytuje akutně, druhá jde do chronické patologie. Taková separace je však považována za podmíněnou, protože projev klinického obrazu nemoci nemůže vždy souviset se specifickou formou trombocytopenie.

Trombocytopenie začíná charakteristickým kožním krvácením a krvácením do sliznic. Obraz kožních krvácení je nejčastěji pozorován v oblasti končetin a trupu. Někdy zachycují hranici obličeje a rtů a nacházejí se v místě injekce.

Krvácení po extrakci zubu je vzácné, začíná bezprostředně po jeho odstranění a trvá několik hodin až několik dní. V případě úplného zastavení relapsu není nakloněn.

Takový klinický příznak jako splenomegalie je vyjádřen u pacientů s komorbiditami. Zahrnuje autoimunní hemolytickou anémii, lymfocytární leukémii, chronickou hepatitidu. Játra nezvyšují trombocytopenii a u malého počtu pacientů lymfatické uzliny obvykle vzplanou, což vede ke zvýšení tělesné teploty na subfebrilní čísla. Spojení kliniky syndromu artralgie a zvýšení míry sedimentace erytrocytů naznačuje, že pacient má systémové onemocnění pojivové tkáně, jako je lupus erythematosus.

Obecná analýza periferní krve se liší od normy přítomností poklesu destičkového kvantitativního indikátoru. Plazmové koagulační faktory však zůstávají v přijatelných mezích. Morfologie změn krevních destiček se zvětšuje, objevují se modré buňky, pozoruje se jejich transformace. Počet retikulocytů se zvyšuje a červené krvinky jsou zničeny. Někdy dochází k posunu vzorce leukocytů doleva. U většiny pacientů s trombocytopenií je počet megakaryocytů červené kostní dřeně vyšší než obvykle v důsledku rozsáhlého krvácení. Doba srážení krve se prodlužuje, reakce kapilární křehkosti je pozitivní, snížení krevní sraženiny se sníží.

Podle závažnosti klinických symptomů se rozlišují následující stupně trombocytopenie: mírná, středně závažná a závažná.

Mírná trombocytopenie se objevuje jako důsledek prodloužené a hojné ženské menstruace, krvácení z nosu a intradermálního krvácení. V této fázi je téměř nemožné diagnostikovat nemoc, je detekována náhodně při rutinních vyšetřeních nebo z důvodu kontroly krevního testu při návštěvě lékaře pro jiné onemocnění.

Průměrný stupeň trombocytopenie se projevuje hemoragickou vyrážkou, která má na kůži a na membránách sliznice mnoho bodových krvácení.

Závažné gastrointestinální krvácení způsobuje těžkou trombocytopenii, která se vyskytuje, když počet krevních destiček klesne na 25 000 / μl.

Je třeba poznamenat, že jako typ této patologie existuje sekundární trombocytopenie. Její klinika zcela opakuje klinické onemocnění. Například alergická trombocytopenie v důsledku působení alergických antigenů na krevní destičky, což vede k jejich poškození nebo úplnému rozpuštění.

Trombocytopenie během těhotenství

Je třeba poznamenat, že počet krevních destiček se během těhotenství liší nerovnoměrně, protože zde je důležitý individuální stav ženského těla. Pokud je těhotná žena zdravá, lze pozorovat mírný pokles krevních destiček. Je to způsobeno poklesem období jejich života a zvýšenou účastí na procesu periferního oběhu. Při nízkém počtu krevních destiček se objevují předpoklady pro rozvoj trombocytopenie. Důvodem je snížení tvorby krevních destiček, vysoký stupeň jejich smrti nebo spotřeby. Klinicky se onemocnění projevuje krvácením a subkutánním krvácením. Faktory deficitu krevních destiček jsou nedostatečná výživa těhotné ženy, zhoršená imunitní etiologie nebo chronická ztráta krve. Tudíž destičky nejsou vyráběny nebo získávají nepravidelný tvar.

Pro diagnostiku trombocytopenie se provádí krevní koagulační test ve formě koagulogramu. Jedná se o velmi informativní a přesnou metodu. Důležitost získávání informací o počtu krevních destiček v krvi je taková, že umožňuje vyhnout se vážným komplikacím během porodu. Tak dítě s trombocytopenií imunitní povahy při porodu má velký rozvoj vnitřního krvácení, z nichž nejnebezpečnější je mozkové krvácení. V takovém scénáři rozhodne ošetřující lékař o chirurgickém podání. Ve většině případů toto onemocnění neohrožuje zdraví dítěte.

Trombocytopenie u dětí

Statistiky ukazují, že počet dětí, které onemocní trombocytopenií z počtu zdravých dětí, je 1 na 20 000 případů. Hlavní rizikovou skupinou jsou děti předškolního věku, maximální počet identifikovaných pacientů je pozorován v zimě a na jaře.

Nejčastěji je trombocytopenie vrozená. Takové děti mají často zrychlenou funkci sleziny nebo hypersplenismus. To je možné díky fyziologickým vlastnostem těla. Slezina je skladištěm destiček, které splnily svůj termín, kde umírají a jsou znovuzrozeny. Kromě toho je trombocytopenie u novorozenců způsobena imunologickým konfliktem v důsledku nedostatku kompatibility mezi dítětem a těhotnou ženou pro krevní destičky. Senzibilizující mateřský organismus tvoří protilátky proti krevním destičkám, které pronikají fetálním krevním oběhem stěnou placenty a vedou ke zničení vlastních krevních destiček. Příčiny získané trombocytopenie jsou intoxikace těla, alergie na léky, infekční onemocnění a zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy.

Symptomy u dětí se významně neliší od příznaků u dospělých. Trvalé krvácení z nosu, malá tečkovaná vyrážka na dolních končetinách těla, okamžitý projev hematomu s menšími mechanickými účinky, hematurie by měla upozornit rodiče. Takové podmínky však nezpůsobují obavy, protože neexistuje syndrom bolesti a významné klinické příznaky. V tom spočívá velké nebezpečí pro zdraví mladých pacientů, protože je příčinou vážného krvácení do vnitřních orgánů a mozku, které může skončit smrtí.

U dětí je trombocytopenie rozdělena na primární a sekundární. První forma je charakterizována trombocytopenickým syndromem, doprovázeným nepřítomností jiné patologie. Sekundární forma trombocytopenie se projevuje komplikacemi základního onemocnění. Jedná se například o cirhózu jater, infekci virem lidské imunodeficience a leukémii.

Na základě stupně vlivu imunitního komplexu na vývoj onemocnění u dětí existuje rozdíl mezi imunitní a neimunitní trombocytopenií. Imunitní trombocytopenie je spojena s masovou smrtí krevních destiček v důsledku expozice protilátkám. Stav imunity dítěte nerozlišuje mezi destičkami a bere je jako cizí tělesa, což vede k produkci protilátek. V této kategorii onemocnění existuje aploimunní, transimunní, heteroimunitní a autoimunitní odrůda. K neimunitní trombocytopenii dochází, když dochází k mechanickému poškození destiček.

Autoimunitní trombocytopenie

Autoimunitní trombocytopenie je charakterizována destrukcí krevních destiček v důsledku působení autoprotilátek. Hlavním místem pro jejich zrání je slezina. Trvá také smrt destiček poškozených autoprotilátkami. Kromě toho destičky ničí makrofágy orgánů, jako jsou játra a lymfatické uzliny. Frekvence onemocnění je podle statistik 1 v 15 000 případech a ženy ve věkové kategorii od 25 do 55 let jsou k němu náchylnější.

Autoimunitní trombocytopenie má obvykle akutní nástup, někdy se však může rozvinout pomalu. Typickým příznakem autoimunní trombocytopenie je hemoragická petechiální vyrážka lokalizovaná v kůži a sliznicích. Skvrny jsou při palpaci bezbolestné, klinický obraz zánětu chybí. Pacienti mají krvácení z nosu, z vnitřních orgánů gastrointestinálního traktu az dělohy. Nejzávažnější komplikací hemoragické diatézy je retinální krvácení, které vede ke ztrátě zraku.

Závažnost tohoto syndromu závisí na kvantitativním obsahu krevních destiček v krevním řečišti. Nízké skóre způsobuje spontánní krvácení. Ale bez ohledu na to, jak paradoxně to může znít, vysoké míry v případě doprovodných horeček nebo generalizovaných infekcí mohou způsobit těžké krvácení.

Klinika autoimunitní trombocytopenie začíná krvácením na sliznici ústní dutiny a v oblasti styku těla s oděvem. Krvácení v obličeji a spojivce je špatným diagnostickým znakem.

Pro stanovení diagnózy autoimunitní trombocytopenie se kromě standardních testů (kompletní krevní obraz, analýza moči a další) provádějí speciální testy. První test zahrnuje Steffenovu metodu. Spočívá v kvantitativní expresi antiglobulinů. Test je necitlivý, stejně jako jeho použití v séru pacientů.

Dixonův test poskytuje spolehlivější test destiček. Její podstata spočívá v počítání protilátek na buněčné stěně krevních destiček. Normálně jejich počet nepřesahuje 15 × 10-15 g. S nárůstem tohoto indikátoru se vyvíjí imunitní trombocytopenie. Metoda je informativní, ale pracná, v důsledku čehož nebyla nalezena široká praktická aplikace.

Léčba trombocytopenie

Terapie trombocytopenií začíná předepisováním hormonů, zejména přednisonu. Dávka se volí individuálně podle rychlosti 1 ml na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta denně. Pokud onemocnění postupuje, tato dávka se zvyšuje dvakrát. Účinnost léčby trombocytopenie je okamžitě patrná. Za prvé, klinický obraz hemoragického syndromu je snížen, pak se zvyšuje kvantitativní index krevních destiček. Vezměte lék až do dosažení plného účinku. Ihned poté se dávka upraví až do úplného zrušení.

Výsledek použití glukokortikosteroidů v 90% případů je pozitivní, ale u zbývajícího podílu pacientů dochází pouze k zastavení krvácení a trombocytopenie se opakuje.

Do tří až čtyř měsíců po zahájení léčby je naléhavě nutné chirurgické odstranění sleziny. Účinnost splenektomie je prokázána u 80% pacientů. S pozitivní dynamikou léčby glukokortikosteroidy jsou nezbytné předpoklady pro úplné uzdravení. Operace se zpravidla provádí paralelně se zvýšením dávek Prednisolonu 3krát nebo vícekrát. Pokud byl podán intramuskulárně před operací, před a po operaci je nutné přejít na intravenózní injekce. Je možné říci, jak úspěšně proběhla splenektomie až po necelých dvou letech. Současně pokračuje léčba hormony, ale dávky jsou významně sníženy.

Nejobtížnější v obecném terapeutickém smyslu je přítomnost pacientů, kterým operace nepřinesla významné výsledky. Těmto pacientům je předepsána imunosupresivní chemoterapie s cytostatiky po dobu až dvou měsíců. Mezi ně patří azathioprin, vinkristin sulfát. Přítomnost systémového lupus erythematosus nebo jiných difúzních onemocnění pojivové tkáně vede k potřebě dřívějšího použití imunosupresiv. To platí pro těžké formy systémového onemocnění. Pokud je pacient mladý a stupeň poškození je zanedbatelný, pak se používají pouze glukokortikosteroidy.

Není racionální užívat cytotoxická léčiva před operací, protože léčba imunosupresivy vyžaduje výběr léku, který je nejúčinnější pro konkrétního jedince, a neexistuje žádný důkaz, že účinek tohoto léku je určen jakýmikoliv kritérii. Kromě toho, na základě praktických znalostí, lékaři předepisují pacientům vysoké dávky chemoterapeutických léků a hormonů, což znemožňuje provádět operaci k odstranění sleziny. Je třeba také poznamenat, že tato terapie způsobuje mutace, neplodnost nebo dědičnou patologii.

Získaná neimunitní trombocytopenie je léčena symptomaticky. Takže s hemoragickým syndromem předepsané hemostatické, obecné a lokální hodnoty. První skupina zahrnuje 5% kyselinu aminokapronovou, estrogen, progestinon, androxon a další. Druhou skupinu tvoří hemostatická houba, oxidovaná celulóza, lokální kryoterapie.

Pokud je příčinou trombocytopenie masivní krvácení, provádí se krevní transfúze. „Čisté“ červené krvinky podléhají transfuzi, která je vybrána s ohledem na individuální vlastnosti organismu. Autoimunitní trombocytopenie je kontraindikací pro transfuzi roztoků nahrazujících krev, protože patogeneze tohoto typu onemocnění je rozpouštění krevních destiček. To zhoršuje trombocytolýzu. Předpokladem pro úspěšnou léčbu je eliminace léků, které přispívají k porušování schopnosti krevních destiček tvořit sraženinu, jako je kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, warfarin a mnoho dalších.

Pacienti si po potvrzení diagnózy provedli lékařskou a laboratorní studii. S velkou péčí se sbírá dědičná historie, morfologické znaky krevních destiček se určují z nejbližších příbuzných.

Pediatrické formy onemocnění jsou dobře vyléčeny hormonálními léky a sekundární trombocytopenie vyžaduje symptomatickou léčbu.

Není vyloučeno použití lidových prostředků. Dobře pomáhá odvar z listů kopřivy, lesních růží a jahod. Aby se zabránilo pití šťávy z břízy, malin a řepy. S chudokrevností je dobrým výsledkem med s vlašskými ořechy.

Krmivo pro trombocytopenii

Specifická dieta pro pacienty s trombocytopenií v anamnéze zahrnuje skupinu přípravků obsahujících složky, které se podílejí na budování podpůrné struktury krvinek, při separaci a tvorbě krevních buněk. Je velmi důležité vyhnout se látkám, které inhibují stupeň vlivu na hematopoetický stav.

Strava by měla být bohatá na bílkoviny více rostlinné povahy, kyanokobalomin nebo vitamín B 12 a potraviny musí také obsahovat kyselinu listovou a kyselinu askorbovou. Důvodem je to, že v této patologii dochází k porušení metabolismu purinů. To vede ke snížení spotřeby živočišných produktů. Protein je doplňován rostlinnými potravinami obsahujícími sójové boby: fazole, hrášek a další. Výživa pro trombocytopenii by měla být dietní, včetně různých druhů zeleniny, ovoce, bobulí a zelení. Živočišné tuky by měly být omezené a lepší je nahradit je slunečnicovým, olivovým nebo jiným druhem oleje.

Ukázkový seznam jídel obsažených v nabídce pacientů s trombocytopenií:

- kuřecí vývar, vedoucí ke zvýšené chuti k jídlu;

- pekařské výrobky z žita nebo pšeničné mouky;

- první jídlo by mělo být polévka;

- Saláty v rostlinném oleji s bylinkami;

- rybí pokrmy z ryb s nízkým obsahem tuku;

- výrobky z drůbežího masa podrobené různým tepelným úpravám;

- Přílohy jsou vyrobeny z obilovin, těstovin;

- pro nápoje nejsou žádná omezení.

Aby byla terapeutická výživa prospěšná a užitečná při léčbě trombocytopenie, je důležité dodržovat některá pravidla. Za prvé, thiamin a produkty obsahující dusík jsou potřebné pro kontrolu uvolňování nových krevních buněk ze sleziny. Za druhé, podpůrná struktura krvinek potřebuje dostatečný přísun lysinu, methioninu, tryptofanu, tyrosinu, lecitinu a cholinu, které patří do skupiny esenciálních aminokyselin. Za třetí, separace krevních buněk není možná bez stopových prvků, jako jsou kobalt, vitamíny B, látky obsahující kyselinu askorbovou a kyselinu listovou. A za čtvrté, kvalita tvorby krve závisí na přítomnosti olova, hliníku, selenu a zlata v krvi. Mají toxický účinek na tělo.

Léčba trombocytopenie

Příčiny trombocytopenie

Trombocytopenie jsou nejčastější formy hemoragické diatézy. Tento termín definuje podmínky, za kterých je počet krevních destiček pod 150 x 10 9 / l. Z praktického hlediska existují:

  • primární trombocytopenická purpura (idiopatická trombocytopenická purpura),
  • sekundární trombocytopenie,
  • symptomatická trombocytopenie.

Rozlišují se také dědičné a získané formy trombocytopenie.

V závislosti na patogenezi trombocytopenie se dělí na:

  • v důsledku zhoršené produkce krevních destiček;
  • v důsledku zvýšené destrukce destiček (nejčastěji imunitních);
  • spojené s poruchou distribuce krevních destiček;
  • smíšené

Některé léky, jako je chinin, sulfanilamidová léčiva, salicyláty, barbituráty, streptomycin, arsen, zlato, mohou způsobit výskyt imunitní trombocytopenie. Většina léků může způsobit trombocytopatii a trombocytopenii. Patří mezi ně beta-blokátory, novokain, antihistaminika, aminazin, antibiotika, aminofylin, cytotoxická léčiva, heparin, ethanol atd.

Hlavními klinickými příznaky trombocytopenie jsou petechie, bezdůvodně malé modřiny a krvácení ze sliznic, petechie petechiee. Barva krvácení se mění (v závislosti na jeho délce) od fialově červené do zelené a žluté. Většinou je ekchymóza lokalizována na předním povrchu těla, horních a dolních končetinách, zejména v místech možného tření a komprese s oděvy (na krku u brány, v místech komprese s gumičkou). Charakteristickým rysem je tvorba krvácení v místech injekce.

S akutní trombocytopenií, krvácením ledvin, krvácením do skléry nebo sítnice, do mozku nebo do mozkové obstrukce může dojít. Obvykle krvácení nastane po extrakci zubů.

Hlavní formy trombocytopenie:

  • v důsledku snížené produkce buněk v kostní dřeni
    • dědičný:
      • Fanconiho syndrom
      • Whiskott-Aldrichův syndrom
      • May-Gegglinova anomálie,
      • Syndrom Bernarda Souliera.
    • získané:
      • při inhibici megakaryocytopoézy v kostní dřeni,
      • s aplastickou a megaloblastickou anémií,
      • po virové infekci,
      • v důsledku intoxikace:
        • exogenní: ionizační záření, chemikálie (benzen, antibiotika levomycetin nebo streptomycin, insekticidy, alkohol),
        • endogenní: s urémií, selháním jater, sepse, mililitní tuberkulózou, toxoplazmózou atd.,
      • v případě nádorových onemocnění: hemoblastóza, myelodysplastický syndrom, nádorové metastázy v kostní dřeni a / nebo při využití krevních destiček
  • imunní
    • autoimunní
      • primární (idiopatická trombocytopenická purpura),
      • sekundární (se systémovým lupus erythematosus, chronickou hepatitidou, chronickými lymfoproliferativními chorobami),
    • Isoimmune - u novorozenců
    • heteroimunní
      • léky,
      • virové,
      • posttransfúze,
    • transimunní (neonatální)
  • v důsledku redistribuce krve a hemodiluce:
    • s splenomegalií a hypersplenismem (chronické onemocnění jater, portální hypertenze)
  • smíšené

Trombocytopenie způsobená sníženou produkcí buněk v kostní dřeni. Mezi dědičné poruchy trombocytopoézy patří Fanconiho anémie, při které se hemoragický syndrom projevuje mezi 5. a 8. rokem života v kombinaci s pancytopenií, vrozenými malformacemi, zejména kosterou a ledvinami.

Tato forma by měla být odlišena od anamálie May-Gegglin, která je charakterizována trojicí příznaků: trombocytopenie, obří formy destiček a bazofilních vřetenovitých inkluzí v leukocytech.

Onemocnění je dědičné autosomálně dominantním způsobem.

Hemoragická diatéza je v tomto případě špatně vyjádřena, je zde tendence k výskytu hematomů au žen - menoragie.

Wiskott-Aldrichův syndrom je dědičné, imunodeficientní onemocnění, které je dědičné v recesivním režimu X-vázaném. Pouze chlapci jsou nemocní. Klinické příznaky se vyskytují v prvních měsících života dítěte. Syndrom je charakterizován triádou: trombocytopenický syndrom, ekzematózní vyrážka na kůži a tendence k opětovné infekci. Typ krvácení - mikrocirkulace.

Získaná trombocytopenie se sníženou tvorbou krevních destiček zahrnuje trombocytopenii způsobenou hypo- a apklasií megakaryocytového aparátu v aplastické anémii, působení některých léků a ionizujícího záření, účinky chemických látek a léčiv, které inhibují tvorbu krevních destiček (thiazidová diuretika, chronická alkoholická léčba, chronické alkoholické drogy, chronické alkoholické drogy). v důsledku virových infekcí a vytěsnění kostní dřeně hemoblastózou.

Mírná trombocytopenie se vyskytuje při anémii deficitu B12 a nedostatku folikulu, chronickém selhání ledvin.

Mezi trombocytopenií v důsledku zvýšené destrukce destiček převládají imunitní formy. Vzhledem k povaze imunologického konfliktu je imunitní trombocytopenie rozdělena do čtyř skupin.

  • Isoimunní (aloimunní) - neopatální trombocytopenie. Vyvinut s individuální neslučitelností plodu a matky destičkovými antigeny. Klinicky se projevující hemoragický syndrom mikrocirkulačního typu během několika hodin po narození dítěte (pozorováno u 0,08% novorozenců).
  • Transimunní (neonatální) trombocytopenie se vyvíjí u 50-70% novorozenců narozených matkám trpícím autoimunitní trombocytopenií a je způsobena pronikáním mateřských autoprotilátek placentou. Příznaky krvácení jsou mírné a samy zmizí.
  • Heteroimunní trombocytopenie nastává, když změny antigenní struktury destiček pod vlivem virů nebo léčiv na destrukci imunitních komplexních buněk.
  • Autoimunitní trombocytopenie je výsledkem předčasné destrukce buněk, na jejichž povrchu jsou autoprotilátky IgG detekovány fagocytózou makrofágy ve slezině a / nebo játrech. Autoimunitní trombocytopenie jsou rozděleny na idiopatické, kdy nelze zjistit příčinu autoagie a sekundární, které jsou výsledkem autoimunitních onemocnění: systémový lupus erythematosus, autoimunitní hepatitida.

Idiopatická trombocytopenická purpura. Pod tímto běžným názvem se kombinují autoimunitní formy trombocytopenie, ve kterých nemůže být zjištěna příčina auto-agrese, což se projevuje hemoragickou diatézou s izolovaným deficitem krevních destiček a mikrocirkulačním krvácením. V některých případech je onemocnění spojeno s varicella-zoster, Epstein-Barr, profylaktickými vakcínami, BCG imunoterapií. Zničení destiček je vysvětleno imunologickou odpovědí organismu, a nikoli přímým působením viru.

Patogenetické mechanismy jsou způsobeny zrychlenou destrukcí krevních destiček autoprotilátky proti jejich vlastním krevním destičkám. Volné protilátky proti krevním destičkám obsažené v séru jsou určeny pouze u 20-30% pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Patří především do třídy IgG, někdy do IgM. Protilátky třídy IgG pronikají placentou a mohou způsobit trombocytopenii u některých novorozenců, jejichž matky mají autoimunitní trombocytopenii.

Protilátky nabité krevními destičkami jsou fagocytovány makrofágy, které obsahují receptory pro Pc fragment imunoglobulinů. Hlavní místo destrukce destiček je slezina, méně často játra, někdy játra (s velmi vysokou hladinou protilátek).

Pro objasnění mechanismu eliminace krevních destiček v této patologii jsou navrženy tři hypotézy:

  • destičky obsahují receptory pro Pc fragment imunoglobulinů, které mohou být spojeny imunitními komplexy vytvořenými během onemocnění;
  • specifické antivirové nebo antibakteriální protilátky mohou zkříženě reagovat se strukturami povrchových destiček;
  • adsorpce infekčního antigenu patogenu na povrchu krevních destiček, následovaná tvorbou protilátek specifických pro destičky.

Rozlišují se akutní a chronické formy idiopatické trombocytopenické purpury.

Akutní autoimunitní trombocytopenická purpura postihuje hlavně děti ve věku 2-9 let. Onemocnění je charakterizováno náhlým nástupem a rychlým zotavením (až 6 měsíců). Před nástupem klinických projevů často předchází virová infekce horních cest dýchacích nebo trávicího traktu. Klinický obraz je charakterizován výskytem příznaků krvácení mikrocirkulačního typu na kůži ve formě drobných petechií, drobných modřin, hemoragických vyrážek na sliznici ústní dutiny. Charakteristické je krvácení do sliznic nosu a dásní.

Ekchymóza je obvykle lokalizována na předním povrchu trupu, horních a dolních končetin. Charakterizovaný vznikem velkých krvácení v místech injekce, výskytem krvácení v místech komprese kůže s límcem košile, elastickým a podobně.

Lymfatické uzliny, játra a slezina s idiopatickým trombonitopenicheskoy purpura se nezvyšují. Klinické projevy se vyvíjejí postupně, charakterizované chronicky recidivujícím nebo protrahovaným průběhem onemocnění. U žen vykazuje idiopatická trombocytopenická purpura bohatou a prodlouženou menstruaci. Někdy se vyskytují krvácení ve skléře nebo sítnici, krvácení z gastrointestinálního traktu, u žen - krvácení ve vaječnících, klinicky simulované mimoděložní těhotenství. U závažných forem onemocnění se může objevit krvácení ledvin.

Jak léčit trombocytopenii?

Léčba trombocytopenie obvykle zahrnuje transfuzi koncentrátu destiček v případě významného krvácení.

Léčba symptomatického syndromu Viskot-Aldrich. Prognóza je nepříznivá. Většina dětí zemře do 5 let z opakujících se hnisavých infekcí nebo krvácení v životně důležitých orgánech. U některých pacientů je transplantace kostní dřeně účinná.

V případech těžkého hemoragického syndromu se glukokortikoidy a hormony používají k léčbě pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou (průměrná počáteční dávka je 60 mg denně). Účinnost glukokortikoidů v dávce 1,5 až 2 mg / kg denně po dobu 4 týdnů je 10 až 30% pro chronickou formu onemocnění. U pacientů s akutní formou idiopatické trombocytopenické purpury se počet destiček stále zvyšuje s dosažením úplné remise.

Pokud glukokortikoidy nejsou dostatečně účinné, předepisuje se delagil, používají se také imunomodulátory (thymalin, T-aktivin, splenin). Pokud je konzervativní léčba neúčinná ve smyslu 4 až 6 měsíců od začátku léčby, doporučuje se splenektomie (80% pacientů má vysokou účinnost a 60% pacientů má dlouhou remisi).

Splenektomie je kontraindikována v první epizodě idiopatické trombocytopenické purpury (klinický účinek glukokortikoidů je možný), u dětí (u akutní formy onemocnění je charakteristická spontánní remise) u těhotných žen (riziko vzniku sepse a dalších komplikací). Mortalita po splenektomii je nižší než 1%.

Další oblastí terapie idiopatické trombocytopenické purpury jsou vysoké dávky (400 mg / kg) imunoglobulinů pro intravenózní podání po dobu 5 dnů. Terapeutický účinek těchto léčiv spočívá v tom, že inaktivují protilátky, váží a odstraňují bakteriální, virové a jiné antigeny.

Imunosupresivní terapie (cyklosporin A, azathioprin, vinkristin) je indikována pro léčbu refraktérních pacientů. S neúčinností všech ostatních metod doporučujeme zavedení rekombinantního aktivovaného faktoru VII (VIIIa) - léku Novoseven s bolusem každé 2 hodiny, dokud se krvácení nezastaví.

Odstranění cirkulujících imunitních komplexů, autoprotilátek také přispívá k aferentním metodám léčby - plazmaferéze. Zvláštní pozornost si zaslouží některé aspekty transfuzní terapie.

Jaké nemoci mohou být spojeny

Lékaři nazývají možnou souvislost mezi výskytem trombocytopenie s minulými infekčními chorobami, užíváním léků, profylaktickým očkováním, přítomností tuberkulózy u pacienta, difúzními chorobami pojivové tkáně, leukemií a onemocněním jater.

Trombocytopenie se může vyvinout na pozadí anémie chudé na B12 a chudé na kyselinu listovou, aplastické a megaloblastické anémie, Fanconiho anémie, v případě neoplastických onemocnění, hemoblastózy, myelodysplastického syndromu, kostních metastáz v kostní dřeni a / nebo v případě destiček. selhání ledvin, chronických lymfoproliferativních onemocnění. V některých případech je výskyt idiopatické trombocytopenické purpury spojen s viry varicella a Epstein-Barr.

Trombocytopenie je charakterizována výskytem ekchymózy, krvácením ze sliznic, dásní, nosním krvácením, u žen - hojnou a prodlouženou menstruací.

Nebezpečnou komplikací trombocytopenie je krvácení v mozku a subarachnoidním prostoru, krvácení po tonzilektomii.

Léčba domácí trombocytopenie

Vývoj trombocytopenie vyžaduje kvalifikovanou a včasnou pomoc, a proto je vhodné, aby byl hospitalizován ve specializovaném zdravotnickém zařízení, kde bude pacientovi poskytnuta neodkladná péče a tento stav je normalizován, pokud jiné onemocnění mělo za následek trombocytopenii.

Jaké léky k léčbě trombocytopenie?

  • delagil - 1 tableta denně po dobu 2 měsíců pod kontrolou počtu leukocytů a oftalmologického obrazu,
  • cyklosporin A - v dávce 2,5-5 mg / kg hmotnosti denně,
  • azathioprin - 1-4 mikrony / kg hmotnosti denně,
  • vinkristin - 1-2 mg intravenózně 1 krát týdně,
  • novoseven - v dávce 90 mg / kg tělesné hmotnosti.

Léčba lidových metod trombocytopenie

Použití lidových prostředků není příliš účinné, nemůže významně ovlivnit krevní obraz, a proto by nemělo být používáno ve fázi léčby trombocytopenie.

Léčba trombocytopenie během těhotenství

Vývoj jakékoliv formy trombocytopenie u těhotné ženy by měl být důvodem pro kontaktování specialisty. Strategie léčby je určena pouze individuálně.

Během těhotenství se četnost exacerbací snižuje, porod je doporučován pod ochranou steroidních hormonů, zejména pokud byla žena dříve léčena.

Kteří lékaři kontaktují, pokud máte trombocytopenii

Při stanovení diagnózy pomáhá správně sebraná historie.

Hlavním laboratorním ukazatelem trombocytopenie je významné snížení počtu krevních destiček (pod 100 x 10 9 / l). Krvácení se projevuje zpravidla při snižování počtu krevních destiček pod 30 * 10 9 / l.

Charakteristické morfologické změny krevních destiček:

  • poikilocytóza
  • prevalence krevních destiček malých nebo velkých velikostí.

Trvání krvácení je prodlouženo (podle Dukeho) - až 15 minut nebo více, pozitivní příznak turniketu je pozorován, doba trvání srážení krve je normální, doba heparinu se zvyšuje. Test na generování tromboplastinů Biggs-Douglas je přerušen.

Pro diferenciální diagnostiku různých forem trombocytopenie je důležité vyšetření kostní dřeně.

S trombocytopenií způsobenou snížením produkce buněk se počet destiček obvykle snižuje a pohybuje se v rozmezí 40-80 * 10 9 / l. Trvání krvácení může být normální nebo mírně prodloužené. Agregace krevních destiček se všemi agonisty v normálních mezích.

Jako součást vyšetření u Viskot-Aldrichova syndromu je detekována splenomegalie, je možný mírný nárůst lymfatických uzlin. Současně s výrazným poklesem počtu krevních destiček se projevují morfologické (mikroformy), různé funkční a biochemické defekty destiček. Počet megakaryocytů v kostní dřeni je v normálním rozmezí, dochází k významnému snížení sérového IgM, IgG s významným zvýšením hladiny IgE.

V diagnóze idiopatické trombocytopenické purpury hraje důležitou roli nedostatek asociace výskytu krvácení s jakýmkoliv předchozím nebo základním onemocněním. Hlavním laboratorním znakem je snížení počtu krevních destiček (méně než 100 x 10 9 / l), ale krvácení se vyvíjí hlavně tehdy, když je počet krevních destiček menší než 30 x 10 9 / l. Vzhled mladých forem krevních destiček v periferní krvi se projevuje převahou velkých destiček ve stěrech, nízko zrnitých „modrých“ destičkách a poikilocytóze.

Životnost krevních destiček je snížena, někdy až na několik hodin (namísto 7-10 dní za normálních podmínek), doba trvání krvácení je prodloužena - více než 15 minut podle Dukeho (namísto 3-5 minut v normě), test Konchalovského-Rumppel-Leedeho manžety je pozitivní.

Trvání srážení krve není porušeno, doba heparinu v krevní plazmě je prodloužena. Zlomený test tvorby tromboplastinu (Biggs-Douglas). Po masivním krvácení se vyvíjí akutní post-hemoragická anémie s neutrofilní leukocytózou a v případě častého opětovného krvácení chronická posthemoragická anémie s charakteristickými změnami v hemogramu.

Histologické vyšetření vzdálené sleziny odhaluje zvýšený počet lymfatických uzlin a reaktivních center v bílé buničině, více plazmatických buněk na periferii malých cév v okrajové zóně, což indikuje aktivní syntézu imunoglobulinů. V makrofágech jsou destičky detekovány v různých stadiích destrukce. V diferenciální diagnostice idiopatické trombocytopenické purpury s trombocytopenií u onemocnění, jako je aplastická anémie, akutní a chronické formy leukémie, metastázy zhoubného nádoru v kostní dřeni, nejvýznamnější je sternální punkce a trepanobiopsie, a také rysy klinického a hematologického vzoru výše uvedených onemocnění jsou důležité

Imunitní trombocytopenie diferencuje se sekundární autoimunitní trombocytopenií, vyvinutou na pozadí systémových onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermie), onemocnění autoimunitních orgánů (autoimunitní tyreoiditida Hashimoto, difuzní toxická struma).

Trombocytopenie antibiotikum

Související a doporučené otázky

12 odpovědí

Hledat místo

Co když mám podobnou, ale jinou otázku?

Pokud jste mezi odpověďmi na tuto otázku nenalezli potřebné informace nebo se váš problém poněkud liší od předloženého problému, zeptejte se lékaře na další otázku na této stránce, pokud se jedná o hlavní otázku. Můžete také položit novou otázku a po chvíli na ni naši lékaři odpoví. Je to zdarma. Potřebné informace můžete také vyhledat v podobných otázkách na této stránce nebo na stránce vyhledávání na webu. Budeme velmi vděční, pokud nás doporučíte svým přátelům na sociálních sítích.

Medportal 03online.com provádí lékařské konzultace v režimu korespondence s lékaři na místě. Zde získáte odpovědi od skutečných lékařů ve vašem oboru. V současné době poskytuje místo poradenství v 45 oblastech: alergik, venereolog, gastroenterolog, hematolog, genetik, gynekolog, homeopat, dermatolog, dětský gynekolog, dětský neurolog, dětský neurolog, dětský endokrinolog, dietolog, imunolog, infektolog, dětský neurolog, pediatrický chirurg, dětský endokrinolog, odborník na výživu, imunolog, infektiolog, dětský neurolog, pediatrický lékař, imunolog logoped, Laura, mamolog, lékařský právník, narkolog, neuropatolog, neurochirurg, nefrolog, onkolog, onkolog, ortopedický chirurg, oftalmolog, pediatr, plastický chirurg, proktolog, Psychiatr, psycholog, pulmonolog, revmatolog, sexuolog-androlog, zubař, urolog, lékárník, fytoterapeut, flebolog, chirurg, endokrinolog.

Odpovídáme na 95,62% otázek.