Kompletní přehled o bypassu koronárních tepen: jak to jde, výsledky léčby

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedoucí oddělení anesteziologie a intenzivní péče, 8 let praxe. Vysokoškolské vzdělání v oboru "Všeobecné lékařství".

Z tohoto článku se dozvíte: co je operace bypassu koronárních tepen, úplné informace o tom, co člověk bude muset s takovým zákrokem čelit, a jak dosáhnout takového pozitivního výsledku.

Operací bypassu koronární tepny se rozumí chirurgický zákrok na aterosklerotických cévách srdce (koronární tepny), jehož cílem je obnovení jejich průchodnosti a krevního oběhu vytvořením umělých cév, které obcházejí zužující se úseky ve formě zkratů mezi aortou a zdravou částí koronární tepny.

Tato intervence je prováděna srdečními chirurgy. Je to ale obtížné, ale díky modernímu vybavení a pokročilému operačnímu vybavení odborníků je úspěšně prováděno na všech klinikách srdeční chirurgie.

Podstata operace a její typy

Podstatou a významem operace bypassu koronárních tepen je vytvoření nových, obvodových cévních cest, které obnoví přívod krve do myokardu (srdečního svalu).

Tato potřeba vyvstává u chronických forem ischemické choroby srdeční, ve kterých jsou aterosklerotické plaky uloženy uvnitř lumen koronárních tepen. To způsobuje buď zúžení nebo úplné zablokování, které narušuje přívod krve do myokardu a způsobuje ischemii (hladovění kyslíkem). Pokud není krevní oběh obnoven včas, hrozí prudkým poklesem pracovní kapacity pacientů v důsledku bolesti v srdci při jakémkoli cvičení, stejně jako vysoké riziko srdečního infarktu (nekrózy v oblasti srdce) a úmrtí pacienta.

Pomocí bypassu koronárních tepen je možné zcela vyřešit problém zhoršeného krevního oběhu v myokardu při ischemickém onemocnění způsobeném zúžení srdečních tepen.

Během zákroku se vytvářejí nové vaskulární zprávy - zkraty nahrazující insolventní vlastní tepny. Jako takové shunts, jeden fragmenty (asi 5-10 cm) od tepen předloktí nebo povrchových žil stehna být používán, jestliže oni nejsou ovlivněni křečovými žilami. Jeden konec takové protézy sešívá z vlastních tkání do aorty a druhý do koronární tepny pod jejím zúžením. Tudíž krev může bez překážek proudit do myokardu. Počet superponovaných bočníků během jedné operace - od jedné do tří - záleží na tom, kolik tepen srdce je ovlivněno aterosklerózou.

Druhy bypassu koronárních tepen

Fáze intervence

Úspěch každého chirurgického zákroku závisí na splnění všech požadavků a na správném provedení každého následného období: předoperační, operativní a pooperační. Vzhledem k tomu, že zákrok bypassu koronárních tepen zahrnuje manipulaci přímo na srdci, nejsou zde vůbec žádné maličkosti. Dokonce i operace ideálně prováděná chirurgem může být odsouzena k selhání v důsledku zanedbání sekundárních pravidel přípravy nebo pooperačního období.

V tabulce je uveden obecný algoritmus a cesta, kterou musí každý pacient podstoupit během operace bypassu koronárních tepen:

Operace bypassu koronární tepny

Kardiovaskulární onemocnění zůstávají nejnaléhavějším problémem moderní medicíny, a to jak v Rusku, tak v dalších zemích světa. Hlavním místem je koronární srdeční onemocnění (CHD) a je jednou z hlavních příčin invalidity a smrti. Příčinou, jak je známo, je aterosklerotická léze koronárních cév, v důsledku čehož se snižuje průtok krve do srdečního svalu. Existují lékařské a chirurgické metody léčby této patologie. V počátečním stádiu je onemocnění koronárních tepen přístupné lékařské korekci, ale v pozdějších stadiích je nutné uchýlit se k chirurgickým metodám léčby.

Operace bypassu koronárních tepen (CABG) je dnes jedním z nejúčinnějších a zároveň obtížných a nákladných operací koronárních arterií. Provádí se v případech, kdy léčba drogami a minimálně invazivní chirurgické výkony, jako je například balónová angioplastika se stentem, nevedou k řádnému účinku. Počet prováděných operací roste každým rokem, což souvisí s rozšířením indikací pro tento způsob léčby.

Operace bypassu koronárních tepen je chirurgický zákrok, který je založen na obnově normálního průtoku krve do srdečního svalu pomocí zkratů vytvořením objížďek z aorty do koronárních tepen, které obcházejí postiženou (zúženou) oblast krevních cév, která krmí srdce.

Existuje několik typů bypassů koronárních tepen:

• Na nepracovním srdci pomocí srdce-plicní stroj (IC). V tomto případě je srdce zastaveno a jeho funkce na zásobování krve všemi orgány dočasně přebírá přístroj.

• Na pracovním srdci. Komplikovanější operace, ale riziko komplikací je mnohem nižší a pacient se rychleji zotavuje.

• Endoskopické s minimálním chirurgickým řezem pomocí infračerveného zařízení nebo bez něj.

Podle typu shuntů se dělí na:

• Operace bypassu koronární arterie mléčné žlázy - používá se část vnitřní hrudní tepny.
• Autoarteriální bypassová operace koronárních tepen - rozlišuje se část radiální tepny.
• Autoventní posun - používá se část povrchové žíly odebrané z dolní končetiny (stehna nebo holeně).

Také během operace může být použit jeden nebo více směšovačů, obvykle až pět.

Indikace pro chirurgii bypassu koronárních tepen

• Přítomnost stenózy levé koronární tepny o 50% nebo více.
• Léze dvou hlavních koronárních tepen se zapojením přední interventrikulární větve.
Léze tří hlavních koronárních tepen v kombinaci s dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory 35-50% podle echokardiografie).
• Poškození jedné nebo dvou koronárních tepen, za předpokladu, že angioplastika je nemožná, vzhledem ke složité anatomii cév (silná tortuozita)
• Komplikace při perkutánní koronární angioplastice. Disekce (disekce) nebo akutní okluze (blokáda) koronární arterie je také indikací urgentního bypassu koronárních tepen.
• Vysoká funkční třída Anginy.
• Infarkt myokardu, kdy nelze provést angioplastiku.
• Poruchy srdce.

U pacientů s diabetes mellitus, prodloužené okluze (okluze) tepen, výrazná kalcifikace, poškození hlavního trupu levé koronární tepny a přítomnost výrazných zúžení ve všech třech hlavních koronárních tepnách, upřednostňuje koronární arteriální bypass spíše než balónovou angioplastiku.

Kontraindikace k operaci

• Obstrukce levé koronární tepny vyšší než 50%.
• Difuzní léze koronárních cév, kdy není možné přivést shunt.
• Snížená kontraktilita levé komory (ejekční frakce levé komory menší než 40% podle echokardiografie).
• Selhání ledvin.
• Selhání jater.
• Srdeční selhání.
Chronická nespecifická onemocnění plic

Příprava pacienta na operaci bypassu koronárních tepen

Pokud je operace bypassu koronárních tepen prováděna plánovaným způsobem, je nutné provést ambulantní vyšetření před hospitalizací v nemocnici k provedení operace. Účinkují CBC, moči, krevní chemie (transaminázy, bilirubin, lipidů, kreatinin, elektrolyty, glukóza), koagulace, elektrokardigrafiya, echokardiografie, rentgen hrudníku, ultrazvukové vyšetření krčních cév a dolních končetin, fibrogastroduodenskopiya, ultrasonografie břišní orgány, výsledky koronární angiografie (disk), výzkum hepatitidy B, C, HIV, syfilis, vyšetření gynekologa pro ženy, urologa pro muže, Ia ústní dutiny.

Po provedeném vyšetření je hospitalizace prováděna v oddělení kardiochirurgie, zpravidla 5-7 dnů před operací. V nemocnici se pacient setkává se svým lékařem - vyšetřuje se kardiochirurg, kardiolog a anesteziolog. Ještě před operací je třeba se naučit techniku ​​speciálního hlubokého dýchání, dechová cvičení, která je velmi užitečná v pooperačním období.

V předvečer operace vás navštíví ošetřující lékař, anesteziolog, který objasní podrobnosti operace a anestezie. Ve večerních hodinách budou čistit střeva, hygienické ošetření těla a dávat sedativa (sedativa) léky na noc tak, aby spánek byl hluboký a klidný.

Jak je operace prováděna?

V dopoledních hodinách budete ukládat své osobní věci (brýle, kontaktní čočky, snímatelné protézy, šperky) sestře.

Po provedení všech přípravných opatření hodinu před operací se pacientovi vstříknou sedativa (sedativa) a podají se trankvilizéry (fenobarbital, feno-typy) pro lepší přenos anestézie a jejich podání na operační sál, kde je připojen nitrožilní systém, do žíly se aplikuje několik injekcí. pulsu, krevního tlaku, elektrokardiogramu a usnete. Operace bypassu koronární tepny se provádí v celkové anestezii, takže pacient během operace necítí žádné pocity a nevšimne si, jak dlouho trvá. Průměrná doba trvání je 4-6 hodin.

Po zavedení pacienta v anestezii vyvolejte přístup k hrudníku. Dosud se toho dosáhlo sternotomií (disekce hrudní kosti, to je klasická technika), ale v poslední době se endoskopická chirurgie stále častěji používá s malým řezem v levém mezirebrovém prostoru v projekci srdce. Dále je srdce připojeno k IR zařízení, nebo provede operaci na pracovním srdci. Předběžně je určují chirurgové při projednávání průběhu operace.

Další je sběr shunts, jeden nebo více, v závislosti na počtu postižených plavidel. Vnitřní hrudní tepna, radiální tepna nebo velká safenózní žíla mohou působit jako zkraty. Řez se provádí na paži nebo noze (v závislosti na tom, kde se lékař rozhodl odříznout nádobu z), nádoby se odříznou, jejich hrany se oříznou. Nádoby mohou být izolovány s okolními tkáněmi a ve formě úplné skeletizace cévy, po které chirurgové zkontrolují průchodnost vyříznutých cév.

Dalším krokem je instalace drenáže v oblasti perikardu (vnější membrána srdce), aby se vyloučila komplikace ve formě hemoperikardu (akumulace krve v perikardiální dutině). Poté je jeden okraj bočníku přišitý k aortě incizí jeho vnější stěny a druhý konec je sešitý k postižené koronární tepně pod zúženým místem.

Tímto způsobem se kolem postižené oblasti koronární tepny vytvoří obtoková dráha a obnoví se normální průtok krve do srdečního svalu. Posunování je podmíněno hlavními koronárními tepnami a jejich velkými větvemi. Objem operace je dán počtem postižených tepen, které zásobují životaschopným myokardem krví. V důsledku operace musí být obnoven průtok krve ve všech ischemických zónách myokardu.

Po aplikaci všech nezbytných zkratů se odstraní drenáž z perikardu a na hrany hrudní kosti se aplikují kovové držáky, pokud byl přístup k hrudníku proveden sternotomií a operace je dokončena. Pokud byla operace prováděna malými řezy v mezirebrovém prostoru, pak šití.

Po 7 až 10 dnech lze odstranit stehy nebo svorky, každý den se provádějí obvazy.

Po operaci je pacientovi umožněno sedět si první den, druhý den, aby se pohodlně postavil u postele, provádět jednoduché cvičení pro ruce a nohy.

Počínaje 3-4 dny se doporučuje provádět dechová cvičení, respirační terapii (inhalaci), kyslíkovou terapii. Postupné rozšiřování způsobu činnosti pacienta. Při měřeném cvičení je nutné vést deník sebekontroly, kde je pulz zaznamenán v klidu, po cvičení a po odpočinku po 3-5 minutách. Tempo chůze je určeno blahem pacienta a výkonem srdce. Všichni pacienti v pooperačním období by měli nosit speciální korzet.

Ačkoliv role vzdálené žíly (která byla považována za zkrat) je převzata malými žilami na noze nebo paži, vždy existuje určité riziko edému. Pacientům se proto doporučuje nosit elastickou punčochu po dobu prvních čtyř až šesti týdnů po operaci. Otok v oblasti dolní končetiny nebo kotníku se obvykle vyskytuje v šesti až sedmi týdnech.

Rehabilitace po bypassu koronárních tepen trvá v průměru 6-8 týdnů.

Rehabilitace po operaci

Důležitým stadiem po bypassu koronárních tepen je rehabilitace, která zahrnuje několik hlavních aspektů:

• Klinické (lékařské) - pooperační léky.

• Fyzická - zaměřená na boj proti hypodynamii (nehybnost). Je prokázáno, že dávková fyzikální zátěž vede k pozitivním výsledkům zotavení pacienta.

• Psychofyziologické - obnovení psycho-emocionálního stavu.

• Socio-práce - obnova schopnosti pracovat, návrat do sociálního prostředí a rodiny.

V převážné většině studií bylo prokázáno, že chirurgické metody léčby ICHS jsou v mnoha ohledech nadřazeny metodám léků. U pacientů po bypassu koronárních tepen po dobu 5 let po operaci byl zaznamenán příznivější průběh onemocnění a významný pokles počtu infarktů myokardu, stejně jako opakované hospitalizace. Navzdory úspěšné operaci je však nutné věnovat zvláštní pozornost úpravám životního stylu, zefektivnit léky, aby se co nejvíce prodlužovala kvalita života.

Předpověď.

Prognóza po úspěšné operaci bypassu koronárních tepen je poměrně příznivá. Počet smrtelných případů je minimální a procento absence infarktu myokardu a známek onemocnění koronárních tepen je velmi vysoké, po operaci zmizí záchvaty anginy pectoris, ztráta dechu, snížení rytmu.

Velmi důležitým momentem po chirurgické léčbě je modifikace životního stylu, eliminace rizikových faktorů pro rozvoj CHD (kouření, nadváha a obezita, vysoký krevní tlak a cholesterol v krvi, hypodynamie). Opatření, která je třeba přijmout po chirurgické léčbě: ukončení kouření, přísné dodržování cholesterolové stravy, povinné denní fyzické aktivity, snížení stresových situací, pravidelná medikace.

Je velmi důležité pochopit, že úspěšná operace a nepřítomnost symptomů ICHS nezrušují pravidelný příjem léků, a to: léky snižující lipidy (statiny) se užívají ke stabilizaci stávajících aterosklerotických plaků, brání jejich růstu, snižují hladinu „špatného“ cholesterolu, srážení krve, prevence tvorby krevních sraženin v zkratech a tepnách, beta-adrenergní blokátory - pomáhají srdci pracovat v „ekonomičtějším“ režimu, ACE inhibitory stabilizují arteriální nd tlaky stabilizované vnitřní vrstvu z tepen, se provádí prevence srdeční remodelace.

Seznam nezbytných léků může být doplněn na základě klinické situace: mohou být nutná diuretika, s protetickými chlopně-antikoagulancii.

Nicméně navzdory dosaženému pokroku nelze negativní účinky standardního bypassu koronárních tepen za podmínek kardiopulmonálního bypassu, jako je negativní účinek IC na ledviny, játra a centrální nervový systém, ignorovat. Při urgentní operaci bypassu koronárních tepen, při současných stavech ve formě plicního emfyzému, ledvinové patologie, diabetes mellitus nebo onemocnění periferních tepen nohou je riziko komplikací vyšší než u plánované operace. Přibližně čtvrtina pacientů trpí abnormálním srdečním rytmem v prvních hodinách po posunu. Obvykle se jedná o dočasnou fibrilaci síní, která je spojena s traumatem srdce během operace, která je přístupná lékařskému ošetření.

V pozdějším stádiu rehabilitace se může objevit anémie, dysfunkce vnějšího dýchání, hyperkoagulace (zvýšené riziko vzniku krevních sraženin).

V pozdním pooperačním období není vyloučena stenóza shuntů. Průměrná doba trvání autoarteriálního zkratu je v průměru více než 15 let a autoventní 5-6 let.

K recidivě anginy pectoris dochází u 3-7% pacientů v prvním roce po operaci a za pět let dosahuje 40%. Po 5 letech vzrůstá procento tahů.

Koronární Autovenous posun

Operace bypassu koronární tepny

CABG označuje chirurgické metody léčby koronárních srdečních onemocnění (CHD), které mají za cíl přímé zvýšení koronárního průtoku krve, tj. revaskularizace myokardu.

Indikace revaskularizace myokardu (koronární bypass)

Hlavní indikace revaskularizace myokardu jsou:

2) prognosticky nepříznivé léze koronárního lůžka - proximální hemodynamicky významné léze levé hlavní koronární tepny a hlavních koronárních tepen se zúžením 75% nebo více a průchodný distální kanál,

3) intaktní kontraktilní funkce myokardu s EF EF 40% a vyšší.

Akumulované rozsáhlé zkušenosti z koronárních angiografických studií potvrdily skutečnost, že převážně segmentová povaha léze koronárních tepen při ateroskleróze je známa také z patoatomických dat, i když se často vyskytují difúzní formy lézí. Angiografické indikace pro revaskularizaci myokardu mohou být formulovány následovně: proximálně lokalizovaná hemodynamicky významná obstrukce hlavních koronárních tepen s průchodným distálním kanálem. Hemodynamicky významné jsou léze, které vedou ke zúžení lumen koronární cévy o 75% nebo více a pro léze levého LCA 50% nebo více. Čím více se nachází stenóza a čím vyšší je stupeň stenózy, tím výraznější je deficit koronárního oběhu a tím více je indikována intervence. Nejprognosticky nepříznivější je léze levé hlavní koronární tepny, zejména v levém typu koronárního oběhu. Proximální zúžení (nad 1 septální větví) přední interventrikulární tepny, které může vést k rozvoji rozsáhlého infarktu myokardu přední stěny levé komory, je extrémně nebezpečné. Indikací pro chirurgickou léčbu je také proximální hemodynamicky významná léze všech tří hlavních koronárních tepen.

Koronarogram levé koronární tepny: kritická stenóza levé hlavní koronární tepny s dobrým distálním kanálem

Jednou z nejdůležitějších podmínek pro realizaci přímé revaskularizace myokardu je přítomnost průchodného kanálu distálně od hemodynamicky významné stenózy. Obvykle se rozlišuje mezi dobrým, uspokojivým a špatným distálním průběhem. Dobrým distálním kanálem se část cévy pod poslední hemodynamicky významnou stenózou přesune na koncové části bez nepravidelných kontur. Uspokojivé distální lůžko je indikováno v přítomnosti nepravidelných kontur nebo hemodynamicky nevýznamných stenóz v distálních koronárních tepnách. Pod špatným distálním kanálem rozumíme ostré difuzní změny v nádobě nebo nedostatek kontrastních distálních částí.

Koronarogram: difuzní léze koronárních tepen se zapojením distálního kanálu

Kontraindikace koronárního bypassu jsou tradičně považovány za: difuzní lézi všech koronárních tepen, prudký pokles EF v levé komoře na 30% nebo méně v důsledku jizevnatých lézí, klinické příznaky městnavého srdečního selhání. Existují také obecné kontraindikace ve formě závažných průvodních onemocnění, zejména chronických nespecifických plicních onemocnění (CHOPN), selhání ledvin, onkologických onemocnění. Všechny tyto kontraindikace jsou relativní. Starší věk také není absolutní kontraindikací revaskularizace myokardu, to znamená, že je správnější mluvit o kontraindikacích CABG, ale o faktorech operačního rizika.

Technika revaskularizace myokardu

Operace CABG spočívá ve vytvoření řešení pro obtok krve postiženým (stenotickým nebo okludovaným) proximálním segmentem koronární tepny.

Existují dvě hlavní metody vytvoření řešení: mammarokoronární anastomóza a bypass koronárního bypassu autotransferovým (vlastní žílou) nebo autoarteriální (vlastní tepnou) štěpem (vedení).

Když se používá mammarokoronární posun, je vnitřní hrudní tepna (HAV) obvykle „přepnuta“ na koronární lůžko anastomózou s koronární tepnou pod stenózou. HAV se naplňuje přirozeně z levé subklavické tepny, ze které odchází.

Při bypassu koronárních arterií se používají tzv. „Volné“ kanály (z velké safenózní žíly, radiální tepny nebo HAV), distální konec je anastomozován s koronární tepnou pod stenózou a proximální tepnou se vzestupnou aortou.

Za prvé je důležité zdůraznit, že CABG je mikrochirurgická operace, protože chirurg pracuje na tepnách o průměru 1,5-2,5 mm. Je to povědomí o této skutečnosti a zavedení přesných mikrochirurgických technik, které zajistily úspěch, kterého bylo dosaženo koncem 70. a počátkem 80. let. minulého století. Operace se provádí pomocí chirurgických binokulárních lup (zvětšení x3-x6) a někteří chirurgové pracují s operačním mikroskopem, který umožňuje dosáhnout zvětšení x10 - x25. Speciální mikrochirurgické nástroje a nejjemnější atraumatické nitě (6/0 - 8/0) umožňují přesně vytvořit distální a proximální anastomózy.

Operace se provádí v obecné vícesložkové anestezii a v některých případech, zejména při provádění operací na tlukotovém srdci, dále používá vysokou epidurální anestézii.

Technika bypassu koronárních tepen.

Provoz se provádí v několika fázích:
1) přístup do srdce, obvykle mediánovou sternotomií;
2) izolaci HAV; sbírka autovenózních štěpů prováděná jiným týmem chirurgů současně s produkcí sternotomie;
3) kanylovat vzestupnou část aorty a vena cava a připojit IR;
4) komprese vzestupné části aorty s kardioplegickou srdeční zástavou;
5) uložení distálních anastomóz koronárními tepnami;
6) odstranění svorky ze vzestupné části aorty;
7) prevence letecké embolie;
8) obnovení srdeční aktivity;
9) uložení proximální anastomózy;
10) vypněte IC;
11) dekanulace;
12) šití sternotomického řezu s drenáží perikardiální dutiny.

Většina chirurgů nejprve uloží distální anastomózy koronárních bypassových štěpů. Srdce je otočeno pro přístup do příslušné větve. Koronární tepna je otevřena podélně v relativně měkké oblasti pod aterosklerotickým plakem. Uložte konec anastomózy na stranu mezi štěpem a koronární tepnou. Nejprve jsou vytvořeny distální anastomózy volných kanálů a poslední z nich je mammarokoronární anastomóza. Vnitřní průměr koronárních tepen je obvykle 1,5-2,5 mm. Nejčastěji jsou tři koronární tepny vyhýbány: přední interventrikulární, tupá hrana cirkulární tepny a pravá koronární tepna. Přibližně 20% pacientů vyžaduje čtyři nebo více distálních anastomóz (až 8). Na konci uložení distálních anastomóz po prevenci vzduchové embolie se odstraní svorka se vzestupnou aortou. Po odstranění svorky se srdeční aktivita obnoví sama nebo elektrickou defibrilací. Poté se na stěně stlačeného vzestupně aorty vytvoří proximální anastomózy volné trubice. Pacient se zahřeje. Po zapnutí průtoku krve ve všech zkratech postupně ukončujte IR. Poté následuje dekantace, reverze heparinu, hemostáza, drenáž a uzavření rány.

Četné studie přesvědčivě ukázaly, že přímé operace revaskularizace myokardu zvyšují délku života, snižují riziko infarktu myokardu a zlepšují kvalitu života ve srovnání s lékovou terapií, zejména u skupin pacientů s prognostickým nepříznivým koronárním onemocněním.

Obtok koronární tepny Aorto

Z tohoto článku se dozvíte: co je operace bypassu koronárních tepen, úplné informace o tom, co člověk bude muset s takovým zákrokem čelit, a jak dosáhnout takového pozitivního výsledku.

Jaký druh operace jsou indikace Možné kontraindikace Příprava na operaci Hospitalizace, způsob operace, život po posunu Výsledky léčby

Operací bypassu koronární tepny se rozumí chirurgický zákrok na aterosklerotických cévách srdce (koronární tepny), jehož cílem je obnovení jejich průchodnosti a krevního oběhu vytvořením umělých cév, které obcházejí zužující se úseky ve formě zkratů mezi aortou a zdravou částí koronární tepny.

Tato intervence je prováděna srdečními chirurgy. Je to ale obtížné, ale díky modernímu vybavení a pokročilému operačnímu vybavení odborníků je úspěšně prováděno na všech klinikách srdeční chirurgie.

Podstata operace a její typy

Podstatou a významem operace bypassu koronárních tepen je vytvoření nových, obvodových cévních cest, které obnoví přívod krve do myokardu (srdečního svalu).

Tato potřeba vyvstává u chronických forem ischemické choroby srdeční, ve kterých jsou aterosklerotické plaky uloženy uvnitř lumen koronárních tepen. To způsobuje buď zúžení nebo úplné zablokování, které narušuje přívod krve do myokardu a způsobuje ischemii (hladovění kyslíkem). Pokud není krevní oběh obnoven včas, hrozí prudkým poklesem pracovní kapacity pacientů v důsledku bolesti v srdci při jakémkoli cvičení, stejně jako vysoké riziko srdečního infarktu (nekrózy v oblasti srdce) a úmrtí pacienta.

Pomocí bypassu koronárních tepen je možné zcela vyřešit problém zhoršeného krevního oběhu v myokardu při ischemickém onemocnění způsobeném zúžení srdečních tepen.

Během zákroku se vytvářejí nové vaskulární zprávy - zkraty nahrazující insolventní vlastní tepny. Jako takové shunts, jeden fragmenty (asi 5-10 cm) od tepen předloktí nebo povrchových žil stehna být používán, jestliže oni nejsou ovlivněni křečovými žilami. Jeden konec takové protézy sešívá z vlastních tkání do aorty a druhý do koronární tepny pod jejím zúžením. Tudíž krev může bez překážek proudit do myokardu. Počet superponovaných bočníků během jedné operace - od jedné do tří - záleží na tom, kolik tepen srdce je ovlivněno aterosklerózou.

Druhy bypassu koronárních tepen

Fáze intervence

Úspěch každého chirurgického zákroku závisí na splnění všech požadavků a na správném provedení každého následného období: předoperační, operativní a pooperační. Vzhledem k tomu, že zákrok bypassu koronárních tepen zahrnuje manipulaci přímo na srdci, nejsou zde vůbec žádné maličkosti. Dokonce i operace ideálně prováděná chirurgem může být odsouzena k selhání v důsledku zanedbání sekundárních pravidel přípravy nebo pooperačního období.

V tabulce je uveden obecný algoritmus a cesta, kterou musí každý pacient podstoupit během operace bypassu koronárních tepen:

Kdy je indikováno posunování

Operace bypassu koronárních tepen není jedinou chirurgickou léčbou onemocnění koronárních tepen. Existuje alternativní metoda - endovaskulární chirurgie. I když je pacienty snáze snášen, je stále méně radikální a ve všech případech neumožňuje tento problém vyřešit.

Hlavní indikací bypassu koronárních tepen je koronární srdeční onemocnění s těžkým a vícenásobným zúžením srdečních tepen:

stabilní angina pectoris 3 až 4 funkčních tříd, stejně jako její nestabilní forma, rezistentní na léčbu u lidí bez závažných průvodních onemocnění; neúspěšné pokusy o endovaskulární léčbu ischemické choroby; překrytí levé koronární tepny o více než polovinu (50%); vícenásobné zúžení srdečních tepen (více než 70%); výrazné zúžení přední interventrikulární tepny v místě jejího výtoku z centrální tepny, kombinované s jakýmkoli projevem aterosklerózy koronárních cév.

Možné kontraindikace

Mezi pacienty vyžadujícími bypassem koronárních tepen jsou také ti, kterým nelze provést:

společné vícenásobné zúžení všech koronárních tepen ovlivňujících jejich koncové části; výrazný pokles kontraktility myokardu v důsledku degenerace jícnu po masivním infarktu; městnavé srdeční selhání; těžké onemocnění plic, jater, ledvin, rozsáhlé cévní mozkové příhody, zhoubné nádory u lidí jakéhokoli věku.

Starší věk není kontraindikací pro koronární bypass, pokud je celkový stav pacienta uspokojivý.

Příprava na operaci

Zjišťovaní pacienti s prokázanou diagnózou a indikací koronárního bypassu si vybrali kliniku, kde bude operace provedena, stejně jako operující kardiochirurg, nejprve s ním konzultovat, rozhodnout o termínu hospitalizace.

Povinná vyšetření

Každý pacient, který musí podstoupit bypass by měl být důkladně vyšetřen. To je nezbytné pro posouzení celkového stavu pacienta a charakteristik onemocnění, určení stupně rizika a včasné připravení na překonání možných obtíží před zákrokem.

Rozsah povinné diagnostiky je uveden v tabulce:

Diagnostické metody, které musí projít před operací

Hospitalizace, jak je operace

Nejlepší je jít do nemocnice 3-5 dní před operací. Během této doby:

V případě potřeby jsou prováděny dodatečné zkoušky, další diagnostika a konzultace různých odborníků. Pacienti komunikují se svým lékařem, s dalšími pacienty, kteří se již zotavují. To významně snižuje úzkost a pocity, nastavuje osobu pro pozitivní výsledek bypassu. Poskytuje maximální fyzický klid, učení správné dýchání v časném pooperačním období.

V den operace

Chirurgický zákrok začíná ráno. Brzy ráno holení hrudníku vlasy, aby se připravila oblast je provozován na. Pacient je vyšetřen anesteziologem (lékařem, který provede anestezii), změří všechny vitální funkce. V dopoledních hodinách není nic, poslední jídlo večer v podobě lehké večeře. Pokud vše půjde podle plánu, pacient je transportován na operační sál na ležícím vozíku.

Jaká je operace?

Průměrná doba trvání bypassu koronárních tepen je 3–6 hodin (čím více shuntů se bude překrývat a tím závažnější budou koronární tepny, tím delší bude operace). Vyžaduje hlubokou kombinovanou anestezii při hardwarovém dýchání. V závislosti na složitosti posunu se řeší otázka - zda je nutné zastavit srdce pacienta, zajistit krevní oběh umělým přístrojem. Pokud je pouze jeden shunt a operativní chirurg je přesvědčen, že nebudou žádné problémy s ukládáním cévních stehů, manipulace se provádí na pracovním srdci. Jinak se uchýlejte k zařízení umělého krevního oběhu.

Krátké video s ukázkou procesu (v angličtině):

přístup do srdce - řez přes celou hrudník uprostřed hrudní kosti s podélným průsečíkem kostí; vyšetření srdce, aorty a koronárních tepen; sbírka fragmentů krevních cév, která bude sloužit jako shunts - oblasti velké safenózní žíly stehen nebo tepen předloktí (obvykle radiální); zástavu srdce (je-li to nutné) a přistoupení stroje srdce-plíce; uložení vaskulárních stehů mezi aortou, koronárními tepnami a konci boku; spuštění srdce a obnovení jeho normální činnosti; vrstvené sešívání vzdělaných ran v hrudi. Incize pro koronární bypass

Život po posunu

Pacienti, kteří podstoupili operaci bypassu koronárních tepen, jsou v intenzivní péči prvních několik dní po operaci. Přenos na generální oddělení se provádí po plném zotavení vědomí, dýchání, krevního oběhu. V časném pooperačním období je důležité dodržovat tato pravidla:

Nepřepracovávejte, postupně a plynule provádějte všechny pohyby povolené lékařem (sedí, vystupte z postele, chodte). Řídit dýchání (dýchání mírně hluboko a hladce), aby se zabránilo pneumonii, urychlit hojení hrudní kosti a obnovit fyzickou aktivitu hrudníku; Pokud chcete kašel - nedržíte se a nebojte se to udělat. Vzácný mírný kašel zlepšuje stav plic.

Ligace a hojení ran se provádějí denně. Očka jsou odstraněna v den 9-14. I přes hojení kůže je kostní jizva v této době stále velmi slabá. Speciální pooperační obvazy na hrudi pomáhají zajistit rychlejší zjizvení.

Rehabilitace

Obnovení pohybové aktivity by mělo být postupné: od 3–4 dnů, samostatně sednout, vystupovat z postele, chodit na oddělení a pak chodbou. Obvykle, v době propuštění, pacienti mohou chodit asi 1 km denně.

Po propuštění je lepší strávit 2-3 týdny ve specializovaném sanatoriu. Průměrná délka rehabilitace je 1,5–3 měsíce. V případě této doby, za předpokladu úplné nepřítomnosti reklamací, se provede EKG s přerušení. Pokud se nezjistí změny charakteristické pro koronární onemocnění, pacient se vrátí do práce a každodenního života.

Výsledky léčby

Pravděpodobnost časných komplikací (srdeční infarkt, mozková mrtvice, trombóza, porucha hojení nebo hojení ran, smrt atd.) Je 4–6%. Předpovědět pravděpodobnost pozdních komplikací a očekávanou délku života pacienta je obtížné, ale průměrná doba normálního fungování shuntů je 10 let.

Asi 60–70% lidí po bypassu koronárních tepen, symptomy zcela zmizí a ve 20–30% jsou abnormality významně sníženy. V souladu se všemi doporučeními odborníků na recidivující aterosklerózu koronárních arterií a zkratů se lze vyhnout v 85% případů.

(4 hlasy, průměrné hodnocení: 5.00)

Operace bypassu koronárních tepen byla v kardiologii používána více než půl století. Operace spočívá ve vytvoření umělé dráhy pro vstup krve do myokardu, která obchází trombovanou nádobu. Ve stejné době, krbu sám se nerozbije, ale krevní oběh je obnoven spojením nové zdravé anastomózy mezi aortou a koronární tepny.

Syntetické cévy mohou být použity jako materiál pro bypass koronárních tepen, ale nejvhodnější jsou vlastní žíly a tepny pacienta. Metoda autovenous spolehlivě „pájí“ novou anastomózu, nezpůsobuje rejekční reakci na cizí tkáň.

Na rozdíl od operace balónové angioplastiky při instalaci stentu je nepracující nádoba zcela vyloučena z oběhu, nepokoušejí se ji otevřít. Specifické rozhodnutí o použití nejefektivnější metody léčby se provádí po podrobném vyšetření pacienta s přihlédnutím k věku, souvisejícím onemocněním a zachování koronárního oběhu.

Po operaci je významně zlepšena kontraktilita myokardu. Pacient, omezený v motorickém režimu kvůli záchvatům bolesti v srdci, se vrací do aktivního života.

Kdo byl „průkopníkem“ v aplikaci bypassu aorty?

Známí kardiochirurgové z mnoha zemí pracovali na problému bypassu koronárních tepen. První operaci provedl v roce 1960 v USA Dr. Robert Hans Getz. Umělý shunt vybral levou hrudní tepnu, sahající od aorty. Jeho periferní konec byl připojen k koronárním cévám. Sovětský chirurg V. Kolesov opakoval podobnou metodu v Leningradu v roce 1964.

Autoventní posun byl poprvé proveden v USA srdečním chirurgem z Argentiny R. Favalorem. Významný příspěvek k rozvoji intervenční techniky má americký profesor M. DeBakey.

V současné době jsou tyto operace prováděny ve všech velkých kardiologických centrech. Nejnovější zdravotnické vybavení umožnilo přesněji určit indikace pro operaci, pracovat na pracovním srdci (bez umělého krevního oběhu), zkrátit pooperační období.

Jak jsou zvoleny indikace pro operaci?

Operace bypassu koronárních tepen se provádí, když nejsou žádné nebo žádné výsledky z balónové angioplastiky, konzervativní léčby. Před operací je koronární angiografie koronárních cév povinná a studuje se možnost použití zkratu.

Úspěch jiných metod je nepravděpodobný:

těžká stenóza levé koronární tepny v oblasti jejího kmene, mnohonásobné aterosklerotické léze koronárních cév s kalcifikací, výskyt stenózy uvnitř zavedeného stentu, neschopnost projít katétrem uvnitř příliš úzké cévy.

Hlavní indikace pro použití metody bypassu koronárních arterií jsou:

potvrzený stupeň obstrukce levé koronární tepny o 50% nebo více, zúžení celého průběhu koronárních cév o 70% nebo více, kombinace těchto změn se stenózou mezikomorové přední tepny v zóně jeho větve od hlavního kmene.

Pro dosažení tohoto výsledku může pacient potřebovat více než jeden zkrat.

Existují 3 skupiny klinických indikací, které používají i lékaři.

Pacienti, kteří jsou rezistentní na léčbu drogami nebo mají významnou ischemickou oblast myokardu, jsou zařazeni do skupiny I:

III - IV funkční třídy anginy pectoris, nestabilní angina pectoris, akutní ischemie po angioplastice, zhoršené hemodynamické parametry, rozvoj infarktu myokardu až 6 hodin po nástupu bolesti (později, pokud se projeví příznaky ischemie), pokud zátěžový test podle EKG ostře pozitivní a pacient potřebuje rutinní operaci v břišní dutině, s plicním edémem způsobeným akutním srdečním selháním s ischemickými změnami (doprovázející anginu u lidí ve stáří).

Skupina II zahrnuje pacienty, kteří potřebují velmi pravděpodobnou prevenci akutního srdečního infarktu (prognóza bez chirurgického zákroku) je nepříznivá, ale je obtížné je léčit léky. Kromě výše uvedených hlavních důvodů se bere v úvahu stupeň dysfunkce srdečního výdeje a počet postižených koronárních cév:

poškození tří tepen s poklesem funkce pod 50%, poškození tří tepen s funkcí nad 50%, ale s těžkou ischemií, poškození jedné nebo dvou cév, ale s vysokým rizikem infarktu způsobeného rozsáhlou oblastí ischemie.

Skupina III zahrnuje pacienty, u kterých je operace bypassu koronární arterie prováděna jako souběžná operace s výraznějším zásahem:

při operacích chlopen, aby se eliminovaly anomálie vývoje koronárních tepen, pokud jsou eliminovány následky těžkého infarktu myokardu (aneuryzma srdeční stěny).

Mezinárodní asociace kardiologů doporučují v první řadě uvádět klinické znaky a indikace a poté brát v úvahu anatomické změny. Odhaduje se, že riziko smrti z pravděpodobného infarktu u pacienta je mnohem vyšší než riziko během operace a po operaci.

Přítomnost komorbidit vedoucích ke zhoršení

(zejména srdeční vady), inklinuje k rozhodnutí lékařů ve prospěch použití bypassu. V posledních letech je operace prováděna u starších osob ze zdravotních důvodů.

Kdy je operace kontraindikována?

Lékaři srdce považují jakékoliv kontraindikace za relativní, protože další vaskularizace myokardu nemůže pacientovi ublížit žádnou chorobou. Měli byste však zvážit pravděpodobné riziko úmrtí, které se dramaticky zvyšuje a informovat o tom pacienta.

Klasické obecné kontraindikace pro jakékoli operace jsou pro pacienta považovány za dostupné:

chronická onemocnění plic, onemocnění ledvin se známkami selhání ledvin, rakovina.

Riziko úmrtnosti se dramaticky zvyšuje s:

pokrytí aterosklerotických lézí všech koronárních arterií, snížení funkce ejekce levé komory až o 30% a méně v důsledku masivních změn jikry v myokardu v období po infarktu, přítomnost výrazných symptomů dekompenzovaného srdečního selhání s kongescí.

Co dělá další boční loď?

V závislosti na zvoleném boku plavidla jsou operace bypassu rozděleny na:

mammarokoronární - vnitřní hrudní tepna slouží jako zkrat, autoarteriální - pacient má svou vlastní radiální tepnu, je vybrána autotermní - velká safenózní žíla.

Saphenous žíla dolní nohy dokonale nahradí koronární cévu.

Radiální tepnu a safenózní žílu lze extrahovat:

otevřená cesta přes kožní řezy, pomocí endoskopických technik.

Volba metodiky ovlivňuje dobu zotavení a zbytkovou kosmetickou vadu ve formě jizev.

Jaká je příprava na operaci?

Nadcházející CABG vyžaduje pečlivé vyšetření pacienta. Standardní analýzy zahrnují:

krevní obraz, koagulogram, jaterní testy, krevní glukóza, kreatinin, dusíkaté látky, bílkoviny a jejich frakce, analýza moči, potvrzení nepřítomnosti HIV infekce a hepatitida, EKG, srdce a cév Doppler, fluorografie.

Zvláštní studie jsou prováděny v předoperačním období v nemocnici. Je nutná koronární angiografie (rentgenový obraz cévního obrazce srdce po podání kontrastní látky).

Pacient by měl informovat lékaře o jeho nemoci, sklonu k alergickým reakcím na potraviny nebo léky.

Kompletní informace vám umožní vyhnout se komplikacím během operace a pooperačním období.

Plánovaná hospitalizace se provádí týden před zamýšlenou operací. Během vyšetření se pacientovi doporučuje, aby se naučil hluboké dýchání. Tato technika je užitečná pro prevenci kongestivní pneumonie během rehabilitace.

Aby se zabránilo tromboembolii ze žil v nohách, 2-3 dny před plánovaným zákrokem, je provedeno těsné bandážování z nohy do stehna.

Je zakázáno mít večeři předešlého večera, ráno si dopřát snídani, aby se vyloučila možná regurgitace jídla z jícnu a jeho vstup do průdušnice v období narkotického spánku. V přítomnosti vlasů na kůži přední hrudi se oholí.

Kontrolou anesteziologa je rozhovor, měření tlaku, auskultace, re-objasnění minulých nemocí.

Metoda úlevy od bolesti

Operace bypassu koronárních tepen vyžaduje úplnou relaxaci pacienta, proto se používá celková anestezie. Pacient se bude cítit pouze výstřel z intravenózního vstupu jehly při instalaci kapátko.

K uspání dojde během minuty. Specifické anestetikum zvolí anesteziolog s přihlédnutím ke zdraví pacienta, věku, funkci srdce a cév a individuální citlivosti.

Pro úvodní a hlavní anestézii můžete použít různé kombinace léků proti bolesti.

Stav úplného spánku a úlevy od bolesti je řízen speciálními ukazateli.

Ve specializovaných centrech se zařízení používá k monitorování a řízení:

puls, krevní tlak, dýchání, alkalická krevní zásoba, saturace kyslíkem.

Otázka potřeby intubace a přenosu pacienta na umělé dýchání je řešena na žádost provozního lékaře a je určena metodou přístupu.

Během zákroku anesteziolog informuje hlavního chirurga o ukazatelích podpory života. Ve fázi sešívání řezu se anestetikum přeruší a do konce operace se pacient postupně probudí.

Jaká je operace?

Volba operační techniky závisí na schopnostech kliniky a na zkušenostech lékaře. V současné době se provádí koronární bypass:

otevřeným přístupem k srdci s řezem hrudní kosti, spojeným se strojem srdce a plic, na pracovním srdci bez kardiopulmonálního oběhu, s minimálním řezem - přístup není přístupný přes hrudní hru, ale mini-torakotomií přes mezirebrový řez až 6 cm dlouhý.

Posunutí s malým řezem je možné spojit pouze s levou přední tepnou. Taková lokalizace je zvažována předem při volbě typu operace.

Je technicky obtížné provést přístup na pracovním srdci, pokud má pacient velmi úzké koronární tepny. V takových případech není tato metoda použitelná.

Mezi výhody operace bez podpory přístroje pro umělé krevní injekce patří:

virtuální absence mechanického poškození buněčných prvků krve, zkrácení trvání intervence, snížení možných komplikací způsobených zařízením a rychlejší pooperační zotavení.

Klasickým způsobem se otevírání hrudníku provádí hrudní kostí (sternotomie). Speciální háčky se rozvedly po stranách a stroj je připojen k srdci. V době operace funguje jako čerpadlo a destiluje krev cév.

Srdeční zástava je způsobena chlazeným roztokem draslíku. Při volbě způsobu zásahu na pracovním srdci pokračuje v kontrakci a chirurg vstupuje do koronárního systému pomocí speciálních přístrojů (antikoagulátorů).

Obvykle v operačním týmu nejméně dvou chirurgů a sester

Zatímco první se zabývá přístupem do srdeční zóny, druhá zajišťuje uvolnění auto-cév, aby se z nich vytvořily zkraty, do kterých se injikuje roztok heparinu, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin.

Poté je vytvořena nová síť, která poskytuje distanční způsob přenosu krve do ischemické oblasti. Zastavené srdce se spustí pomocí defibrilátoru a umělý krevní oběh se vypne.

Pro sešívání hrudní kosti překrývala speciální těsné držáky. V ránu se ponechá tenký katétr pro odstranění krve a kontrolu krvácení. Celá operace trvá asi čtyři hodiny. Aorta zůstává upnuta až 60 minut, umělý krevní oběh je udržován po dobu až 1,5 hodiny.

Jak je pooperační období?

Z operačního sálu je pacient na nosítkách pod kapáním odvezen na jednotku intenzivní péče. Obvykle je tu prvních 24 hodin. Dýchání se provádí nezávisle. V časném pooperačním období, sledování pulsu a tlaku, pokračuje sledování vylučování krve ze zavedené zkumavky.

Frekvence krvácení v nadcházejících hodinách není více než 5% všech operovaných pacientů. V takových případech je možný opětovný zásah.

U ¼ pacientů jsou různé poruchy rytmu. Obvykle je nejnebezpečnější období považováno za prvních 5 dnů po operaci. Antiarytmické léky, antikoagulancia, antibiotika jsou nutně spojena s léčbou pacienta.

Doporučuje se začít cvičit (fyzioterapeutická cvičení) od druhého dne: s nohama, dělat pohyby, které napodobují chůzi, - táhnout ponožky směrem k vám a zpět, aby bylo možné cítit práci svalů gastrocnemius. Taková malá zátěž umožňuje zvýšit "tlačení" žilní krve z periferie a zabránit trombóze.

Při vyšetření lékař upozorňuje na dechová cvičení. Hluboké dýchání narovnává plicní tkáň a chrání ji před stagnací. Pro trénink se používají nafukovací míče.

O týden později odstraňte materiál sutury v oblastech sephenous žíly. Pacientům se doporučuje nosit elastickou punčochu po dobu dalších 1,5 měsíce.

Léčení hrudní kosti trvá až 6 týdnů. Je zakázáno zvedat závaží a fyzickou práci.

Na hrudník je položen speciální obvaz, který podporuje žebra a hrudní kostí, aby se hojily stehy na kůži a zpevnila hrudní kost.

Vypuštění z nemocnice se provádí po týdnu.

V prvních dnech lékař doporučuje malý výtok kvůli světelné výživě: vývar, tekuté obiloviny, mléčné výrobky. Vzhledem ke ztrátě krve se doporučuje zařazení pokrmů s ovocem, hovězím masem, játry. Pomáhá obnovit hladiny hemoglobinu za měsíc.

Motorický režim se postupně rozšiřuje s ukončením záchvatů anginy pectoris. Neponáhlejte tempo a sledujte sportovní úspěchy.

Nejlepším způsobem, jak pokračovat v rehabilitaci, je přechod do sanatoria přímo z nemocnice. Bude i nadále sledovat stav pacienta, vyzvednout individuální režim.

Malé hematomy zůstávají v místě odběru žíly a zmizí po 10 dnech.

Po 3 měsících bude kardiolog doporučovat zkontrolovat fungování koronárních cév pomocí stresových EKG vzorků. Výsledek je hodnocen jako úspěšný v nepřítomnosti bolesti a patologie na filmu.

Mělo by být jasně pochopeno, že operace nezastaví aterosklerotický proces a nevyléčí hypertenzi. Pacient by proto neměl ignorovat dříve léčenou léčbu.

Jak pravděpodobné jsou komplikace?

Studie statistik pooperačních komplikací indikuje určité riziko pro jakýkoliv typ chirurgického zákroku. To by mělo být určeno rozhodnutím, zda souhlasit s operací.

Letální výsledek s plánovaným bypassem koronárních arterií nyní není větší než 2,6%, v některých klinikách méně. Odborníci poukazují na stabilizaci tohoto ukazatele v souvislosti s přechodem na bezproblémový provoz starších osob.

Předvídání doby trvání a stupně zlepšení je nemožné. Pozorování pacientů ukazuje, že indikátory koronárního oběhu po operaci v prvních 5 letech dramaticky snižují riziko infarktu myokardu a v následujících 5 letech se neliší od pacientů léčených konzervativními metodami.

Za „dobu platnosti“ shuntu se považuje 10 až 15 let. Přežití po operaci je do pěti let - 88%, deset - 75%, patnáct - 60%.

Od 5 do 10% případů příčin smrti připadá na akutní srdeční selhání.

Jaké komplikace jsou možné po operaci?

Za nejčastější komplikace koronárního bypassu se považují: t

krvácení, zhoršený srdeční rytmus.

Méně časté jsou:

infarkt myokardu způsobený zlomeným trombusem: neúplná fúze stehu stehenní kosti, infekce rány, trombóza a flebitida hlubokých žil nohou, cévní mozková příhoda, selhání ledvin, chronická bolest v oblasti operace, tvorba keloidních jizev na kůži.

Riziko komplikací je spojeno se závažností stavu pacienta před chirurgickým zákrokem a s průvodními onemocněními. Zvýšení v případě nouzového zásahu bez přípravy a dostatečného vyšetření.

Po operaci by měl být pacient čtvrtletně sledován kardiologem, pokračovat v užívání koronarolytik, statinů (jsou-li indikovány), dodržovat dietu proti cholesterolu. Několik let návratu aktivního života by mělo být oceněno a přestavěn jeho režim na vhodnější pro zdraví.

Recenze pacientů, kteří podstoupili operaci, vás přemýšlí o osobních volbách a hodnotách v životě.

Galina Mikhailovna, 58 let, učitelka hudby: „Četla jsem článek a začala si připomínat, co mě přimělo k souhlasu s operací. Přežil jen do důchodu, protože tam byl infarkt. Pravda, před tím bylo deset let neustálá hypertenze. Čas od času to bylo ošetřeno, nebyl čas na odpočinek (jako všichni hudebníci, kolyma) na dalších dvou místech. Jednou na nemocniční posteli s neustálými útoky a strachem souhlasila, aniž by přemýšlela o důsledcích. Konzultace byla zaslána do regionálního kardiologického centra. 3 měsíce čekají v řadě na koronární angiografii. Když nabídl operaci, okamžitě souhlasil. Před a po tom, co dělá vše podle doporučení lékaře. Bolest na hrudi trvala 3 dny, pak téměř zmizela. Teď pokračuji v tom, co miluji, vedu studenty, pracuji v orchestru. “

Sergej Nikolajevič, 60 let starý, podplukovník ve výslužbě: „Je nemožné se neustále bát a očekávat infarkt, je lepší vzít si riziko. Po operaci nedochází k téměř žádnému útoku po dobu 2 let. Po zvýšení zátěže v zemi jsem cítil závrať. Po zbytek odešel. Možná alespoň 5 nebo 10 let můžu žít, aniž bych si vzpomněla na své srdce. Moji vrstevníci už nejsou schopni fyzicky pracovat. “

Koronární tepny jsou cévy vyčnívající z aorty do srdce a krmící srdeční sval. V případě depozice plaků na jejich vnitřní stěně a klinicky významného překrytí jejich lumenu může být průtok krve do myokardu obnoven pomocí bypassu nebo bypassu koronárních tepen (CABG). V posledně uvedeném případě je během operace přiváděn do koronárních tepen zkrat (bypass), který obchází zónu blokování tepny, v důsledku čehož je obnovený krevní tok obnoven a srdeční sval dostává odpovídající objem krve. Jako shunt mezi koronární tepnou a aortou se zpravidla používá vnitřní hrudní nebo radiální tepny, jakož i safenózní žíla dolní končetiny. Vnitřní hrudní tepna je považována za nejfyziologičtější auto-shunt a její únava je extrémně nízká a funkce jako zkrat byla vypočtena po celá desetiletí.

Provádění takové operace má následující pozitivní aspekty - zvýšení očekávané délky života u pacientů s ischémií myokardu, snížení rizika infarktu myokardu, zlepšení kvality života, zvýšení tolerance k zátěži, snížení potřeby nitroglycerinu, který je u pacientů často velmi špatně tolerován. O operaci koronárního bypassu odpovídá lví podíl pacientů více než dobře, protože prakticky nejsou narušeni bolestmi na hrudi, a to ani při značné zátěži; není potřeba stálá přítomnost nitroglycerinu v kapse; obavy ze srdečního infarktu a smrti, stejně jako další psychologické nuance charakteristické pro lidi s anginou pectoris, zmizí.

Indikace pro chirurgii

Indikace CABG jsou detekovány nejen klinickými příznaky (četnost, trvání a intenzita bolesti na hrudi, přítomnost infarktu myokardu nebo riziko akutního srdečního infarktu, snížená kontraktilní funkce levé komory dle echokardiografie), ale také podle výsledků získaných při koronární angiografii (CAG). ) - invazivní diagnostická metoda se zavedením radiopropustné látky do lumen koronárních tepen, nejpřesněji ukazující místo okluze tepny.

Hlavní indikace zjištěné při koronární angiografii jsou následující:

Levá koronární tepna je neprůchodná o více než 50% svého lumenu. Všechny koronární tepny jsou neprůchodné o více než 70%, Stenóza (zúžení) tří koronárních tepen, klinicky se projevuje záchvaty anginy pectoris.

Klinické indikace pro AKSH:

Stabilní angina pectoris ze 3 až 4 funkčních tříd, špatně přístupných k léčbě drogami (mnohočetné ataky bolesti na hrudi během dne, nezastavené užíváním krátkodobých a / nebo dlouhodobě působících nitrátů), akutního koronárního syndromu, který se může zastavit ve stadiu nestabilní anginy pectoris nebo se může vyvinout v akutní infarkt myokardu s elevací nebo bez elevace segmentu ST na EKG (velkofokální resp. malé ohnisko), akutní infarkt myokardu nejpozději 4-6 hodin od nástupu nezvládnutelného bolestivého stavu PA, snížená tolerance cvičení, které lze identifikovat v průběhu studie se zatížením - robota test, jízdních kol ergometrii, těžké bezbolestné ischemie zjištěné v průběhu denní monitorování krevního tlaku a EKG Holter, nutnost chirurgického zákroku u pacientů s nemocí srdce a souběžné ischemie myokardu.

Kontraindikace

Kontraindikace bypassu zahrnují:

Snížení kontraktilní funkce levé komory, která je určena echokardiografií jako snížení ejekční frakce (EF) o méně než 30-40%, celkový závažný stav pacienta způsobený terminální renální nebo jaterní insuficiencí, akutní mrtvicí, plicními chorobami, rakovinou, difúzními lézemi všech koronárních tepen ( když jsou plaky ukládány po celé nádobě a shunt není možný, protože v tepně není nemocná oblast, závažné srdeční selhání.

Příprava na operaci

Obtok může být prováděn rutinně nebo nouzově. Pokud pacient vstoupí do cévního nebo kardiochirurgického oddělení s akutním infarktem myokardu, okamžitě po krátké předoperační přípravě se provede koronarografie, kterou lze rozšířit před operací stentu nebo bypassu. V tomto případě jsou prováděny pouze ty nejnutnější testy - stanovení krevní skupiny a systému srážení krve, stejně jako dynamika EKG.

V případě plánovaného přijetí pacienta s ischémií myokardu do nemocnice se provede úplné vyšetření:

EKG, echokardioskopie (ultrazvuk srdce), RTG hrudníku, Obecné klinické testy krve a moči, Biochemické krevní testy s definicí krevní srážlivosti, testy Syphilis, virová hepatitida, HIV infekce, Koronární angiografie.

Jaká je operace?

Po předoperační přípravě, která zahrnuje intravenózní podání sedativ a trankvilizérů (fenobarbital, fenazepam, atd.) K dosažení co nejlepšího účinku anestézie, je pacient převezen na operační sál, kde bude operace provedena během následujících 4-6 hodin.

Posun se provádí vždy v celkové anestezii. Dříve byl operativní přístup prováděn pomocí sternotomie - disekce hrudní kosti, v poslední době se stále častěji provádějí operace od mini-přístupu v mezirebrovém prostoru doleva v projekci srdce.

Ve většině případů je během operace srdce spojeno se strojem srdce a plic (AIC), který v tomto časovém období nese krevní tok skrze tělo místo srdce. Je také možné provést posun na pracovním srdci bez připojení AIC.

Po upnutí aorty (obvykle 60 minut) a připojení srdce k přístroji (ve většině případů po dobu jedné a půl hodiny) chirurg vybere cévu, která bude zkratem a povede ji k postižené koronární tepně, lemující druhý konec k aortě. Tudíž krevní tok do koronárních tepen bude z aorty, obchází oblast, ve které je plaket umístěn. Tam může být několik shunts - od dvou k pěti, se spoléhat na počet postižených tepen.

Poté, co byly všechny bočníky na správných místech sešité, jsou na hrany hrudní kosti aplikovány kovové výztuhy, měkké tkáně jsou sešity a aplikován aseptický obvaz. Je také zobrazena drenáž, podél které proudí hemoragická (krvavá) tekutina z perikardiální dutiny. Po 7-10 dnech, v závislosti na rychlosti hojení pooperační rány, lze odstranit stehy a obvaz. Během této doby se provádějí denní obvazy.

Kolik je operace bypassu?

Provoz CABG odkazuje na high-tech lékařskou péči, takže její náklady jsou poměrně vysoké.

V současné době jsou tyto operace prováděny podle kvót přidělených z regionálního a federálního rozpočtu, pokud bude operace prováděna plánovaným způsobem pro osoby s onemocněním koronárních tepen a anginou pectoris, stejně jako bezplatně v rámci politiky OMS, pokud je operace provedena u pacientů s akutním infarktem myokardu.

Aby bylo možné získat kvótu, musí být následován vyšetřovacími metodami potvrzujícími potřebu chirurgického zákroku (EKG, koronární angiografie, ultrazvuk srdce, atd.), Podpořený doporučením kardiologa a kardiochirurga. Čekání na kvóty může trvat několik týdnů až několik měsíců.

Pokud pacient nemá v úmyslu očekávat kvóty a může si dovolit provoz za placené služby, může se obrátit na kteroukoli státní (v Rusku) nebo soukromou (zahraniční) kliniku, která takové operace provozuje. Přibližná cena posunu je od 45 tisíc rublů. pro velmi operativní zásah bez nákladů na spotřební materiál až 200 tisíc rublů. s náklady na materiál. Se společnými protetickými srdečními chlopněmi s posunem je cena 120 až 500 tisíc rublů. v závislosti na počtu ventilů a směšovačů.

Komplikace

Pooperační komplikace se mohou vyvinout ze srdce a dalších orgánů. V časném pooperačním období jsou srdeční komplikace reprezentovány akutní perioperační nekrózou myokardu, která se může vyvinout v akutní infarkt myokardu. Rizikové faktory srdečního infarktu jsou především v době fungování srdce-plicní stroj - čím déle srdce nevykonává svou kontraktilní funkci během operace, tím větší je riziko poškození myokardu. Pooperační infarkt se vyvíjí ve 2-5% případů.

Komplikace z jiných orgánů a systémů se vyvíjejí vzácně a jsou určeny věkem pacienta, jakož i přítomností chronických onemocnění. Komplikace zahrnují akutní srdeční selhání, mrtvici, exacerbaci astmatu průdušek, dekompenzaci diabetu mellitus atd. Prevence výskytu těchto stavů je kompletní vyšetření před bypassem a komplexní příprava pacienta k operaci s korekcí funkce vnitřních orgánů.

Životní styl po operaci

Pooperační rána se zahojí do 7–10 dnů po posunu. Sternum, kost, se hojí mnohem později - 5-6 měsíců po operaci.

V časném pooperačním období jsou s pacientem prováděna rehabilitační opatření. Patří mezi ně:

Dietní výživa, Respirační gymnastika - pacientovi je nabídnut jakýsi balónek, který nafoukne, což pacientovi narovnává plíce, což brání rozvoji venózní stagnace v nich, tělesná gymnastika, nejprve leží v posteli, pak chodí po chodbě - nyní pacienti mají tendenci se aktivovat co nejdříve. pokud není kontraindikován vzhledem k celkové závažnosti onemocnění, k prevenci stagnace krve v žilách a tromboembolických komplikací.

V pozdním pooperačním období (po propuštění a následně) jsou dále prováděna cvičení doporučená fyzioterapeutem (cvičebním lékařem), která posilují a trénují srdeční sval a cévy. Pacient k rehabilitaci by měl také dodržovat zásady zdravého životního stylu, mezi které patří:

Kompletní ukončení kouření a pití alkoholu, dodržování zásad zdravé výživy - s výjimkou mastných, smažených, kořeněných, slaných potravin, větší spotřeby čerstvé zeleniny a ovoce, mléčných výrobků, libového masa a ryb, přiměřeného fyzického cvičení - chůze, lehkých ranních cvičení Dosažení cílové úrovně krevního tlaku, prováděné pomocí antihypertenziv.

Vyloučení invalidity

Po operaci srdečního bypassu je dočasná invalidita (dle seznamu nemocných) vydávána na dobu až čtyř měsíců. Poté jsou pacienti posláni do ITU (lékařské a sociální odborné znalosti), během kterých se rozhoduje, že pacientovi bude přidělena určitá skupina zdravotně postižených.

Skupina III je přiřazena pacientům s nekomplikovaným pooperačním obdobím as 1-2 skupinami anginy pectoris, stejně jako s nebo bez srdečního selhání. Práce v oblasti povolání, která nepředstavuje hrozbu pro srdeční činnost pacienta, je povolena. Zakázané povolání zahrnují práci ve výškách, s toxickými látkami, v terénu, profesi řidiče.

Skupina II je přiřazena pacientům s komplikovaným pooperačním obdobím.

Skupina I je určena osobám s těžkým chronickým srdečním selháním, které vyžadují péči o neautorizované osoby.

Předpověď

Prognóza po bypassu je určena řadou indikátorů, jako jsou:

Trvání provozu bočníku. Využití vnitřní hrudní tepny je považováno za dlouhodobě nejvýznamnější, protože její životaschopnost je stanovena pět let po operaci u více než 90% pacientů. Stejné dobré výsledky jsou pozorovány při použití radiální tepny. Větší žíla má větší odolnost proti opotřebení a životaschopnost anastomózy po 5 letech je pozorována u méně než 60% pacientů. Riziko infarktu myokardu je pouze 5% v prvních pěti letech po operaci. Riziko náhlé srdeční smrti je sníženo na 3% v prvních 10 letech po operaci. Zlepšuje se zátěžová tolerance, snižuje se frekvence záchvatů anginy pectoris a u většiny pacientů (asi 60%) se angina pectoris vůbec nevrací. Statistiky úmrtnosti - pooperační úmrtnost je 1-5%. Rizikové faktory zahrnují předoperační (věk, počet infarktů, oblast ischémie myokardu, počet postižených tepen, anatomické znaky koronárních tepen před zákrokem) a pooperační (charakter použitého zkratu a doba kardiopulmonálního bypassu).

Na základě výše uvedeného je třeba poznamenat, že CABG chirurgie je vynikající alternativou dlouhodobé lékařské léčby ischemické choroby srdeční a anginy pectoris, protože významně snižuje riziko infarktu myokardu a rizika náhlé srdeční smrti a také významně zlepšuje kvalitu života pacienta. Ve většině případů posunovací chirurgie je tedy prognóza příznivá a pacienti žijí po operaci bypassu srdce déle než 10 let.

Video: bypassová operace koronárních tepen - lékařská animace

Video: bypass koronární tepny na pracovním srdci

Operace bypassu koronární tepny - AKSH

Operace bypassu koronárních tepen je operace, která se používá k léčbě koronárních srdečních onemocnění. Podstatou operace je, že chirurg umístí zkrat - bypassovou nádobu, která obvykle vezme velkou safenózní žílu, vnitřní hrudní nebo radiální tepnu - mezi aortu a koronární tepnu, jejíž lumen je zúžen aterosklerotickým plakem.

Jak je známo, v ICHS, který je založen na ateroskleróze, dochází ke zúžení v jedné z koronárních tepen, které dodávají srdce krvi. K zúžení dochází v důsledku aterosklerotického plaku, ke kterému dochází na stěně cévy. Když se umístí zkrat, tato nádoba se nedotkne, ale krev z aorty do koronární tepny prochází zdravou celou cévou, v důsledku čehož se obnovuje průtok krve v srdci.

Argentinský René Favaloro, který tuto metodu poprvé aplikoval na konci šedesátých let, je považován za průkopníka posunovací techniky.

Indikace koronárního bypassu jsou následující:

Porážka levé koronární tepny, hlavní cévy, která dodává krev do levé poloviny srdce

Poškození všech koronárních cév

Stojí za povšimnutí, že bypass koronární tepny může být nejen jednoduchý, ale i dvojitý a trojitý, atd., V závislosti na tom, kolik shuntů je zapotřebí. Kromě toho, počet shunts neodráží stav pacienta a stavu jeho srdce. Takže u těžké CHD může být vyžadován pouze jeden zkrat a naopak, i při méně závažné CHD může pacient vyžadovat dvojitý nebo trojitý posun.

Alternativou k bypassu koronárních tepen může být angioplastika se stentem, nicméně bypassová operace se používá u pacientů s těžkou aterosklerózou srdečních cév, kdy angioplastika prostě není možná. Proto byste neměli předpokládat, že bypassová operace může zcela nahradit angioplastiku.

Prognóza bypassu koronárních tepen (CABG) závisí na mnoha faktorech, ale obvykle je „život“ shuntu 10–15 let. Obvykle CABG zlepšuje prognózu přežití u vysoce rizikových pacientů, ale statisticky po 5 letech je rozdíl v riziku u pacientů, kteří měli CABG a těch, kteří dostávali léčbu drogami, stejný. Stojí za zmínku, že věk pacienta má v prognóze CABG určitou hodnotu, u mladších pacientů je životnost zkratu delší.

Před provedením operace bypassu koronárních tepen a před všemi kardiochirurgickými operacemi se provádí celá škála vyšetření pacienta, včetně speciálních výzkumných metod jako je elektrokardiografie, koronární angiografie a ultrazvuk srdce.

Operace bypassu koronárních tepen se provádí v lokální anestezii. Příprava na operaci spočívá v vyloučení potravy 8 hodin před operací a holení přední stěny hrudníku.

Hlavní etapy AKSH

Pacient na vozíku je transportován na operační sál a umístěn na operačním stole.

Zpočátku, anesteziologové "zapojit" pacienta, aby ho ponořit do anestezie, aby se zajistilo neustálé zavádění drog do žíly, a připojit ji k monitorovacímu zařízení. Léky se injikují do žíly, která pacientovi vstříkne do spánku.

Anesteziolog dále vloží endotracheální trubici do pacientovy trachey, která je připojena k anesteziologickému přístroji a skrze kterou je pacient anestetizován. Navíc může být intravenózně podána anestezie.

Dále chirurgové pokračují v práci. Přístup do srdce se provádí mediánovou sternotomií, s řezem podél hrudní kosti. Po vizuálním vyšetření a na základě dostupných angiogramů rozhodne chirurg, kam se má zkrat umístit.

Vezme se krevní céva pro zkrat - velká safenózní žíla, vnitřní hrudní tepna nebo radiální tepna. Heparin se podává k prevenci srážení krve.

Chirurg zastaví pacientovo srdce. Od tohoto okamžiku se krevní oběh v těle pacienta provádí pomocí umělého krevního oběhu. Je třeba poznamenat, že v některých případech se operace provádí na tlukotovém srdci.

Během operace na zastaveném srdci jsou kanyly přiváděny do srdce, přes které je vloženo speciální řešení, které zastavuje srdce. Tento roztok obsahuje draslík a ochladí se na 29 ° C.

Dále chirurg přišívá zkrat do aorty a do oblasti koronární tepny dále od místa zúžení.

Poté se srdce „začne“ znovu, roztok pro kardioplegii a kanylu se odstraní.

Aby se eliminoval účinek heparinu, injikuje se protamin.

Dále se přišívá hrudní kost. Pacient je převezen na jednotku intenzivní péče nebo jednotku intenzivní péče. Na jednotce intenzivní péče zůstane pacient 1 den, po kterém je převezen na pravidelné oddělení. Po 4-5 dnech je propuštěn.

Doba provozu CABG je přibližně 4 hodiny. Současně je aorta sevřena po dobu 60 minut a po dobu 90 minut je tělo pacienta podepřeno umělým krevním oběhem.

Plastové zkumavky jsou ponechány na chirurgickém místě pro volný průtok, stejně jako kontrola krvácení v pooperačním období. Přibližně 5% pacientů vyžaduje re-intervenci pro krvácení během prvních 24 hodin. Instalované plastové trubky jsou odstraněny. Endotracheální zkumavka se odstraní krátce po operaci.

Přibližně 25% pacientů má abnormální srdeční rytmus v prvních třech hodinách nebo čtyřech po CABG. To je obvykle dočasná fibrilace síní a je spojena s traumatem srdce během operace. Většina z nich reaguje na konvenční terapii. Mladí pacienti mohou být propuštěni domů za dva dny.

Riziko komplikací CABG

Vzhledem k tomu, koronární tepny bypass je otevřená operace srdce, to není bez rizika některých komplikací. Nejčastěji jsou mezi komplikacemi CABG zaznamenány:

Poruchy srdečního rytmu

Méně časté komplikace CABG:

Infarkt myokardu, s oddělením krevní sraženiny po operaci, stejně jako po předčasném uzavření lumen shuntu nebo jeho poškození

Neshoda nebo neúplná fúze hrudní kosti

Hloubková žilní trombóza

Infekční komplikace v ráně

Chronická bolest v oblasti chirurgie

Riziko těchto komplikací závisí na stavu pacienta před operací.

Obvykle je riziko komplikací mnohem méně s plánovaným bypassem koronárních tepen, protože lékař má spoustu času na úplné vyšetření pacienta a posouzení jeho zdraví. U nouzových CABG, stejně jako při současných stavech ve formě plicního emfyzému, ledvinové patologie, diabetes mellitus nebo onemocnění periferních tepen nohou, je riziko komplikací vyšší.

Minimálně invazivní koronární bypass

Minimálně invazivní koronární bypass je typ CABG, který je méně invazivní (tj. Intervence je minimální). V tomto případě je řez pro takovou operaci poměrně malý.

Minimálně invazivní přímý koronární bypass - zákrok bez použití srdce-plíce stroje. Hlavním rozdílem tohoto typu chirurgického zákroku je, že k přístupu do srdce se používá spíše mini sarkotomie než sternotomie (otevření hrudní dutiny skrz řez mezi žebry). Délka řezu je 4 - 6 cm

Minimálně invazivní přímý bypass koronární tepny se používá hlavně pro jedno nebo dvojité posunutí cév, které procházejí před srdcem, protože tyto léze obvykle vyžadují angioplastiku.

V hybridní revaskularizaci se také používá minimálně invazivní koronární bypass. Tento způsob léčby se používá u pacientů s lézemi několika koronárních tepen. Současně s minimálním invazivním bypassem koronární arterie a angioplastikou se kombinuje stenting.

Závažná počáteční podmínka, která zpochybňuje bezpečnost provozu.

Přítomnost těžké rakoviny, hypertenze nebo jiných nevyléčitelných onemocnění.

Nedávná mrtvice mrtvice.

Kritická nízká míra kontraktility myokardu levé srdeční komory.