Mitrální regurgitace: příčiny, diagnostika a léčba

Mitrální regurgitace (MR) je nejčastějším typem poruchy srdeční chlopně. Někteří lidé s MR si nestěžují a mohou být ve stabilním stavu po mnoho let nebo dokonce po celý život. U jiných pacientů však MR nakonec způsobuje dekompenzaci srdce a vede k srdečnímu selhání. V takových případech může být rozvinutá komplikace nevratná.

Dříve byla mitrální regurgitace výsledkem zejména revmatické horečky, jejíž popularita dnes poklesla v důsledku důkladnější a důslednější léčby bakteriálních infekcí.

Ve vyspělých zemích se MR nejčastěji vyskytuje na pozadí ischemické choroby srdeční, kardiomyopatie a syndromu prolapsu mitrální chlopně. Kromě toho může být mitrální regurgitace vrozenou vadou srdce nebo se může vyskytnout v kombinaci s jinými vrozenými srdečními vadami nebo vrozenými poruchami pojivové tkáně.

Video: Mitral Reguritation (nedostatek) - přehled

Prevalence mr

Existuje několik platných statistik založených na větších studiích zdravých lidí. Poskytnuté informace vám umožňují odhadnout prevalenci MR na celém světě:

  • U 8,6% klinicky zdravých tureckých dětí ve věku 0–18 let byla mitrální regurgitace stanovena echokardiografií [1 - C. Ayabakan et al.: Dopplerovy normální děti. In: Turk J Pediatr. (2003); 45, S. 102-107.].
  • Mezi dětmi s revmatickým onemocněním srdce žijícím v rozvojových zemích je nejčastějším poškozením srdce mitrální regurgitace [2 - K. C. Bahadur et al.: Prevalence revmatických a vrozených srdečních vad. V: Indian Heart J. 2003 Nov-Dec; 55 (6), S. 615-618].
  • Prospektivní studie ve Spojeném království zjistila prevalenci 1,82% u dětí a dospívajících ve věku 3–18 let. Žádný z nemocných dětí nebyl mladší 7 let. Další studie ve Spojených státech zjistily prevalenci 2,4% u zdravých dětí a dospívajících ve věku 0-14 let.
  • Téměř pětina z 33.589 lidí studovaných ve Framinghamově studii měla mitrální regurgitaci. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi pohlavími: u 19% mužů au 19,1% žen echokardiografie odhalila alespoň slabost mitrální chlopně.
  • U 11–59% všech pacientů po srdečním infarktu byla v několika studiích stanovena mitrální regurgitace.
  • U 89% pacientů starších 70 let se srdečním selháním (ejekční frakce)

Porucha mitrální (ventil) (I34.0)

Verze: Adresář nemocí MedElement

Obecné informace

Stručný popis

Chronická mitrální regurgitace (insuficience) - porážka aparátu mitrální chlopně (chlopně, šlachy, papilární svaly), při kterých dochází k reverznímu proudění krve z levé komory do levé síně během systoly.

Mezi nejčastějšími lézemi srdečních vad chlopní je mitrální regurgitace druhá po aortální stenóze.

Klasifikace


Klasifikace mitrální regurgitace - kritéria ACC / ANA (American College of Cardiology / American Heart Association)

Etiologie a patogeneze

Organická mitrální regurgitace zahrnuje všechny důvody, pro které je abnormalita chlopně primární příčinou onemocnění, na rozdíl od ischemické a funkční mitrální regurgitace, která je důsledkem onemocnění levé komory.

Epidemiologie

Klinický obraz

Příznaky, proud

Ve fázi kompenzace nemají pacienti subjektivní pocity a mohou vykonávat značnou fyzickou námahu. Vada může být zjištěna náhodně při lékařské prohlídce.

Dále, jak choroba postupuje, mohou nastat následující projevy:

1. Dyspnea při námaze a palpitacích při současném snížení kontraktilní funkce levé komory a zvýšení tlaku v plicním oběhu.

3. S rozvojem chronické kongesce v plicích dochází ke kašli, suchu nebo oddělení malého množství sputa, často smíšeného s krví (hemoptýzou).

4. S nárůstem symptomů insuficience pravé komory dochází k otoku nohou a bolesti v pravé hypochondriu, což je důsledkem zvětšení jater a natažení kapsle.

7. S významnou regurgitací vlevo od hrudní kosti je pozorován srdeční hrb, což je důsledek výrazné hypertrofie levé komory (zejména při vývoji defektu v dětství). Stanoví se zesílený a difuzní apikální impuls, který je lokalizován v pátém mezirebrovém prostoru směrem ven od midklavikulární linie a indikuje hypertrofii a zvýšenou práci levé komory.

Během auskultace srdce je určeno oslabení nebo úplná nepřítomnost prvního srdečního tónu I jako výsledek porušení mechanismu ucpání mitrální chlopně (absence "uzavřené chlopně"), jakož i vlnění regurgitace.
Tón přízvuku II nad plicní tepnou je zpravidla vyjádřen mírně a dochází k rozvoji stagnace v plicním oběhu. Nad plicní tepnou je často slyšet štěpení II tónu, což je spojeno se zpožděním v aortální složce tónu (délka periody vylučování krve z levé komory se zvyšuje).
Vzhledem ke skutečnosti, že zvýšené množství krve z levého síně zvyšuje oscilace stěn komory, je na vrcholu srdce často určeno hluché III tóny.

Diagnostika

- dilatace levého srdce;
- nadměrná exkurze mezikomorové přepážky;
- vícesměrný pohyb mitrální cusps během diastole;
- nedostatek diastolického uzavření cusps mitrální chlopně;
- známky fibrózy (kalcifikace) předního hrotu;
- zvýšení dutiny pravé komory.

5. Dopplerova echokardiografie poskytuje příležitost k posouzení závažnosti mitrální regurgitace. Turbulentní systolický průtok krve v dutině levého síně, korelovaný se závažností regurgitace, je přímým příznakem svěráku.

Diferenciální diagnostika

Mitrální regurgitace se rozlišuje podle následujících podmínek:
- hypertrofickou kardiomyopatii;
- plicní nebo trikuspidální regurgitace;
- defekt interventrikulární přepážky;
- u starších pacientů je nutné rozlišovat mitrální regurgitaci s kalcifikovanou aortální stenózou.

1. Hypertrofická kardiomyopatie. S tímto onemocněním je na vrcholu srdce slyšet systolický šelest. To může být příčinou diagnózy nedostatečnosti mitrální chlopně při povrchovém vyšetření pacienta. Pravděpodobnost diagnostické chyby se zvyšuje v případech, kdy pacienti s hypertrofickou kardiomyopatií spojují systolický šelest s oslabením prvního tónu a extrakcí. Epicentrum hluku, jako v případě nedostatečnosti mitrální chlopně, může být umístěno na vrcholu srdce a v místě Botkinova.
Rozdíl spočívá v tom, že při kardiomyopatii se hluk zvyšuje při vstávání a během Valsalvova manévru a při mitrální insuficienci se provádí v podpaží.
Při hypertrofické kardiomyopatii echokardiografie odhaluje asymetrickou hypertrofii interventrikulární septa (důležitý symptom onemocnění).

3. Další získané srdeční vady.

V případě defektu komorového septa jsou zaznamenány následující projevy:
- hluk je obvykle hrubý, zabírá celou systolu; punctum maximum - ve 3. mezirebrovém prostoru vlevo, dobře provedené nejen vlevo, ale také vpravo, za hrudní kostí;
- určeno zvýšením hranic srdce doleva, nahoru a doprava;
- u 70% dětí s defektem interventrikulárního septa je systolický třes pozorován ve třetím - čtvrtém mezirebrovém prostoru na levé straně hrudní kosti (historie často ukazuje známky selhání oběhu v prvním roce života).
Elektrokardiogram:
- možná odchylka elektrické osy srdce doleva, doprava nebo její normální poloha;
- příznaky hypertrofie pravé a levé komory, pravé síň.
Phonocardiogram: pansystolický, vysokofrekvenční, páskový šum s maximem bodnutí v Botkinově bodě.
Jsou pozorovány radiologické příznaky zvýšení obou komor, příznaky hypertenze v plicním oběhu.

V případě defektu síňového septa je v anamnéze indikace opakované pneumonie. Systolický šelest je slyšet vlevo od hrudní kosti ve druhém - třetím mezirebrovém prostoru, je lépe prováděn na základnu srdce a na cévách.
Elektrokardiografie: existuje odchylka elektrické osy srdce vpravo, odhalená hypertrofie pravé síně a pravé komory. Často určeno neúplnou blokádou pravé nohy atrioventrikulárního svazku.
Při radiologickém výzkumu je také odhalena hypertrofie pravého ucha a pravé komory.

Komplikace

Léčba


Neexistují žádné specifické konzervativní metody léčby mitrální insuficience.
Rozvoj srdečního selhání se léčí běžnými metodami. Podle předepsaných údajů:
- diuretika;
- periferní vazodilatátory (včetně ACE inhibitorů);
- blokátory p-adrenoreceptorů (včetně karvedilolu);
- srdeční glykosidy;
- antikoagulancia.
Ukazuje omezení fyzické aktivity, omezující příjem sodíku. V pozdějších stadiích se předepisují antikoagulancia, aby se snížila pravděpodobnost žilní trombózy a plicní embolie a doporučují bandážování nohou elastickými bandážemi.

Chirurgická léčba insuficience levé atrioventrikulární chlopně zahrnuje výměnu ventilu za vhodnou protézu nebo tkáň ventilu.

Indikace pro chirurgický zákrok u těžké chronické mitrální regurgitace způsobené organickou lézí chlopně

Auskultivní příznaky mitrální regurgitace jsou

Nedostatek mitrální chlopně příznaky a znaky

Nedostatek mitrální chlopně (nedostatečnost levého atrioventrikulárního otvoru) - neuzavření (nebo neúplné uzavření) zářezů mitrální chlopně, což má za následek patologický výtok krve (regurgitace) do levé síně z levé komory během její systoly. V tomto článku se zabýváme hlavními znaky a symptomy nedostatečnosti mitrální chlopně u lidí.

Příznaky nedostatečnosti mitrální chlopně

Izolovaná reumatická insuficience mitrální chlopně je pozorována u 10% všech zjištěných defektů. Častěji dochází u mužů. Často v kombinaci s mitrální stenózou nebo defekty aortální chlopně.

Patogeneze insuficience mitrální chlopně

Selhání cusps mitrální chlopně během systoly levé komory vede k výskytu patologického průtoku krve z levé komory do levé síně. Krev hozená do levé síně způsobuje její přetížení objemem během systoly a přetížení objemem levé komory do diastoly. Nadměrný objem krve v levé komoře vede k její dilataci a expanzi mitrálního vláknitého prstence. V tomto případě může dojít k prasknutí šlachy. V této souvislosti je zákonnost „mitrální regurgitace vyvolávající mitrální regurgitaci“ legitimní. Dilatace levé síně vede k napětí v zadním hrotu mitrální chlopně a zvýšení nelepivosti mitrálního otvoru, což dále zhoršuje nedostatečnost mitrální chlopně. Konstantní přetížení levé komory s přebytkem krve vede k hypertrofii jeho stěn. Nadměrné množství krve v levé síni následně způsobuje retrográdní zvýšení tlaku v plicním oběhu a rozvoj plicní hypertenze (na rozdíl od mitrální stenózy se vyvíjí mnohem později a je mnohem méně výrazná). V daleko pokročilém stadiu insuficience mitrální chlopně se vyvíjí chronické srdeční selhání (typ pravé komory).

Příznaky nedostatečnosti mitrální chlopně

Klinické projevy insuficience mitrální chlopně závisí na stupni regurgitace, rychlosti a příčině jejího vývoje, jakož i na funkčním stavu levé komory a levé síně.

Příznaky nedostatečnosti mitrální chlopně

S nevyjádřenou nedostatečností mitrální chlopně nemusí být stížnosti. Při mírné insuficienci a mírném zvýšení tlaku v plicním oběhu se jedná o rychlou únavu při fyzické námaze (nízký srdeční výdej neposkytuje kosterní svaly dostatečným obsahem kyslíku) a krátký dech, rychle přecházející v klidu. Těžká insuficience mitrální chlopně a výraznější plicní hypertenze jsou charakterizovány výskytem dušnosti s malou námahou, záchvaty noční paroxyzmální dušnosti, kongescí v plicích, hemoptýzou. Akutní insuficience mitrální chlopně (s infarktem myokardu) se projevuje plicním edémem nebo kardiogenním šokem.

Diagnostika nedostatečnosti mitrální chlopně

Vyšetření s nedostatečností mitrální chlopně

Při nevyjádřené insuficienci mitrální chlopně nedochází k vnějšímu projevu defektu. V pokročilém stadiu mitrální nemoci jsou charakteristické chronické srdeční selhání.

Perkuse s nedostatečností mitrální chlopně. Charakteristická je expanze hranic relativní srdeční otupělosti doleva s těžkou nedostatečností mitrální chlopně.

Palpace s nedostatečností mitrální chlopně. Apikální impuls se posunul doleva a dolů kvůli dilataci levé komory. Při těžké insuficienci mitrální chlopně je detekován systolický třes na vrcholu srdce.

Auskultace srdce s nedostatečností mitrální chlopně.

I tón je obvykle oslaben (obtížné odhadnout s výrazným systolickým šelestem). II tón se nezmění, pokud nedochází k výrazné plicní hypertenzi. S výrazným zkrácením doby ejekce levé komory dochází k paradoxnímu štěpení II. Navíc je v diastole slyšet patologický III tón, ke kterému dochází při náhlém tažení papilárních svalů, šlachových vláken a hrbolků. Jeho (spolu s oslabeným tónem I) je považován za důležitý auskultativní znak výrazné insuficience mitrální chlopně.

V případě plicní hypertenze je slyšet druhý tónový přízvuk přes plicní kmen ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo od hrudní kosti.

Systolický šelest s nedostatečností mitrální chlopně

Hlavním příznakem insuficience mitrální chlopně je systolický šelest. To je holosystolic (skrz systole) a zachytí I a II srdeční zvuky. Hluk je nejvýraznější na vrcholu srdce, může vyzařovat doleva v axilární oblasti s lézí předního hrotu a nahoru podél hrudní kosti s lézí zadního hrotu. Hluk se zvyšuje s nárůstem po zátěži (izometrické napětí rukou).

EKG s nedostatečností mitrální chlopně

S sinusovým rytmem jsou detekovány známky hypertrofie a dilatace levé síně. Známky hypertrofie levé komory jsou zaznamenány v pokročilém stadiu nedostatečnosti mitrální chlopně. S komplikací fibrilace síní fibrilace síní se její znaky objevují na EKG.

Echokardiografie s nedostatečností mitrální chlopně

Echokardiografie umožňuje identifikovat příčinu nedostatečnosti mitrální chlopně (podle její morfologie), posoudit stupeň regurgitace a funkci levé komory a atria.

Reumatická insuficience mitrální chlopně je charakterizována zesílením jeho hrbolů (zejména na okrajích) a šlachových vláken. Zadní list může být méně pohyblivý ve srovnání s frontální, protože subvalvulární klouby.

Infekční endokarditida. Nedostatek mitrální chlopně v infekční endokarditidě je charakterizován přítomností vegetace, perforací hrbolů a separací šlachovitých vláken. Přesněji řečeno, tyto změny lze identifikovat pomocí transesofageální echokardiografie.

CHD. Nedostatek mitrální chlopně u ischemické choroby srdeční je charakterizován dilatací dutiny levé komory, lokálními poruchami pohybu levé komory (dyskineze), normálním (nezosilněným) zářezem mitrální chlopně a centrálním umístěním regurgitačního proudu ve většině případů.

U jednorozměrné a dvourozměrné echokardiografie se projevují nepřímé známky nedostatečnosti mitrální chlopně: dilatace levé síně a komory, zvýšená pohyblivost stěn levé komory (hyperkinéza). V Dopplerově studii jsou stanoveny přímé známky nedostatečnosti mitrální chlopně: injekce krve z levé komory do levé síně během systoly. Podle intenzity regurgitačního proudu v levé síni se rozlišují čtyři stupně insuficience mitrální chlopně:

stupeň, bezvýznamný - délka regurgitačního proudu až 4 mm od základny cévek mitrální chlopně do levé síně.

stupeň, střední, - 4-6 mm.

stupeň, průměr - 6-9 mm.

stupeň vyjádření - více než 9 mm.

Je třeba mít na paměti, že objem regurgitace závisí na velikosti otvoru, který zůstává mezi uzávěry mitrální chlopně během jejich uzavření, velikosti tlakového gradientu mezi komorou a atriem a trvání regurgitace. Stupeň mitrální regurgitace není fixní a může se lišit u stejného pacienta v závislosti na podmínkách a použitém JTC.

Rentgenové vyšetření nedostatečnosti mitrální chlopně

Při těžké insuficienci mitrální chlopně je detekována dilatace levé síně a jejího ucha (třetího oblouku) a zvětšení levé komory (čtvrtý oblouk). Kardiomegaly se nacházejí v pokročilé fázi neřesti.

Příznaky plicní hypertenze na rentgenových snímcích mohou chybět s mírnou závažností defektu. U těžké mitrální regurgitace se objevují charakteristické znaky plicní hypertenze.

Katetrizace dutin srdce při nedostatečnosti mitrální chlopně

Srdeční katetrizace je přesná metoda pro stanovení stupně mitrální regurgitace, která umožňuje stanovit objem regurgitující krve v levé síni (vyjádřený jako procento objemu mrtvice levé komory). Podle katetrizace existují čtyři stupně mitrální regurgitace:

stupně - méně než 15% objemu zdvihu levé komory.

PROLAPY MITRÁLNÍ VENTIL

Tato patologie byla studována v posledních letech v důsledku echokardiografie. Prolaps mitrální chlopně se často stává náhodným nálezem při instrumentálním vyšetření srdce a není doprovázen příznaky nebo hemodynamickými poruchami, které přicházejí jako vrozená varianta normy. Nachází se u ICHS, revmatismu, kardiomyopatií, myokarditidy, Marfanova syndromu, Ehlers-Danlosova syndromu u atletů; někdy v kombinaci s vrozenými malformacemi. Morfologická studie u těchto pacientů zjistila myxomatózní změny chlopní chlopní a / nebo degenerativních změn v akordech kolagenu. Prolaps mitrální chlopně se může vyvinout v případě poškození papilárních svalů a jejich dysfunkce. Hemodynamické poruchy závisí na mitrální regurgitaci.

Charakterističtější auskulturní symptomy syndromu jsou další adolescenti uprostřed systoly (po 0,14 po tónu I) a po něm dochází ke zvýšení systolického šelestu, který pokračuje k aortální složce II tónu. Tyto auskultační projevy jsou lépe definovány na levém okraji dolní třetiny hrudní kosti. Pokud je vyjádřena mitrální regurgitace, pak může šum pokračovat v celé systole. U některých pacientů je slyšet pouze další systolický tón, zatímco v jiných je slyšet pozdní systolický šelest. Echokardiografie je vysoce citlivá na abnormality následující po mitrální chlopni a z hlediska účinnosti je druhá po radiochemickém výzkumu.

Proplachování jednoho ze zářezů mitrální chlopně (vychýlení, „talířek“, vyčnívání hrotu) může být diagnostikováno jak v sektorovém skenovacím režimu (režim B), tak v jednorozměrné studii (režim M), ale zpravidla bude možné dokumentaci dokumentovat. pouze v režimu M.

U pacientů s degenerací myxomatózních chlopní s B-scanem lze detekovat systolické vychýlení střední části ventilu do dutiny levé síně. V M-módu, toto je odhaleno jak jestliže to bylo pokračování následování křídla po jejich uzavření na začátku systoly. V důsledku toho je na echokardiogramu vytvořen charakteristický obraz posunu ventilu směrem dolů k zadní stěně levé komory. V závislosti na začátku posunu ventilu jsou izolovány časné, střední, pozdní a pansystolické prolapsy ventilů. Toto rozdělení je velmi podmíněné, protože do značné míry závisí na poloze senzoru a vykazuje nerovnoměrnost posunu do dutiny levé síně různých částí příbalové informace mitrální chlopně.

Nestabilita auskultačních a fonokardiografických dat odráží různý prolaps chlopní do dutiny levé síně, což závisí na řadě důvodů. V různých časech může mít jeden pacient různou závažnost prolapsu mitrální chlopně. Pro detekci prolapsu se používají vzorky s amylnitritem, nitroglycerinem, cvičením, studeným rozpadem.

Na rozdíl od popsaného prolapsu mitrální chlopně v důsledku poškození papilárních svalů a akordů je permanentní. Nezáleží na stresu a lékařských vzorcích, které mohou změnit pouze závažnost mitrální regurgitace. S B-skenováním, jasně viditelný non-fixovaný papilární sval, non-fixovaný mitrální chlopňový leták, který dělat nepravidelné, dobrovolné pohyby v diastole a, “selhat” do dutiny levé síně, v komorové systole. V M-módu, když lokalizovat aortální otvor a supravalvulární prostor levé síně, další echo signály od listu mitrální chlopně jsou často nalezené v jeho dutině v systole komory. Na rozdíl od typu I je prolaps, kdy jsou akordy mitrální chlopně odtrženy, vždy systolickým pánem, auskulturně a fonokardiograficky odráží systolický šelest, který je vlastní mitrální insuficienci.

Mitrální regurgitace s prolapsem mitrální chlopně se může měnit v širokých mezích a dokonce chybí a velikost regurgitace obvykle nezávisí na stupni prolapsu ventilu.

Dopplerocardiografická studie s prolapsem prvního typu často nevykazuje známky mitrální regurgitace. Prolabirovanie jako výsledek separace akordů je vždy doprovázeno nepřímými znaky nedostatečnosti mitrální chlopně, dilatací dutiny levé komory; s významnou regurgitací - rozpad semilunárního aortálního ventilu.

Prolaps mitrální chlopně může být kombinován s řadou poruch rytmu, včetně extrasystolů, paroxysmálních arytmií, syndromu nemocného sinu, atrioventrikulárního bloku.

Při prolapsu mitrální chlopně by se kromě léčby základního onemocnění měly nitráty používat opatrně, protože mohou zvyšovat prolaps. V případě těžké mitrální regurgitace, predisponované ke zvýšení (přibližně u 15% pacientů), je indikována náhrada mitrální chlopně. Chirurgická korekce prolapsu mitrální chlopně bez mitrální regurgitace se doporučuje pouze v některých případech závažných srdečních arytmií.

Regurgitace srdeční chlopně: symptomy, stupně, diagnóza, léčba

Termín „regurgitace“ je běžný v každodenním životě lékařů různých specializací - kardiologů, terapeutů, funkčních diagnostik. Mnozí pacienti to slyšeli více než jednou, ale nemají tušení, co to znamená a co ohrožuje. Měli bychom se bát přítomnosti regurgitace a jak s ní zacházet, jaké důsledky očekávat a jak ji identifikovat? Tyto a mnoho dalších otázek se snaží zjistit.

Regurgitace není ničím jiným než reverzním tokem krve z jedné komory do druhé. Jinými slovy, během kontrakce srdečního svalu se určitý objem krve z různých důvodů vrací do dutiny srdce, ze kterého přišel. Regurgitace není samostatným onemocněním, a proto není považována za diagnózu, ale charakterizuje další patologické stavy a změny (například srdeční vady).

Protože se krev pohybuje z jedné části srdce do druhé, pochází z cév plic a vstupuje do systémového oběhu, termín „regurgitace“ je použitelný pro všechny čtyři ventily, na kterých je možný zpětný tok. V závislosti na objemu krve, který se vrací, je obvyklé rozlišovat stupně regurgitace, které určují klinické projevy tohoto jevu.

Podrobný popis regurgitace, alokace jeho stupňů a detekce u velkého počtu lidí je možná s použitím ultrazvukového vyšetření srdce (echokardiografie), i když samotný koncept je již delší dobu znám. Poslech srdce dává subjektivní informace, a proto není možné posoudit závažnost návratu krve, zatímco přítomnost regurgitace je kromě pochybných případů nepochybná. Použití ultrazvuku s dopplerem umožňuje vidět v reálném čase kontrakce srdce, jak se pohybují listy chlopní a kde proudí krevní tok.

Stručně o anatomii...

Abychom lépe porozuměli podstatě regurgitace, je třeba připomenout některé aspekty struktury srdce, na které většina z nás bezpečně zapomněla, když jednou studovala ve škole během výuky biologie.

Srdce je dutý svalový orgán, který má čtyři komory (dvě atria a dvě komory). Mezi komorami srdce a cévním lůžkem jsou ventily, které vykonávají funkci „brány“, což umožňuje krvi projít pouze jedním směrem. Tento mechanismus zajišťuje adekvátní průtok krve z jednoho kruhu do druhého v důsledku rytmické kontrakce srdečního svalu, tlačí krev do srdce a do krevních cév.

Mitrální chlopně je umístěna mezi levým atriem a komorou a skládá se ze dvou ventilů. Vzhledem k tomu, že levá polovina srdce je nejvíce funkčně zatížená, pracuje s velkým zatížením a pod vysokým tlakem, často dochází k tomu, že dochází k různým poruchám a patologickým změnám a v tomto procesu je často zapojena mitrální chlopně.

Trikuspidální nebo trikuspidální ventil leží na cestě z pravé síně do pravé komory. Již z názvu je jasné, že se anatomicky skládá ze tří vzájemně propojených klapek. Nejčastěji je porážka jeho druhotné povahy s existující patologií levého srdce.

Ventily plicní tepny a aorty nesou tři chlopně a jsou umístěny na křižovatce těchto cév s dutinami srdce. Aortální chlopně je umístěna na cestě proudění krve z levé komory do aorty, z plicní tepny z pravé komory do plicního trupu.

V normálním stavu chlopňového aparátu a myokardu, v době kontrakce jedné nebo druhé dutiny, se chlopně ventilu těsně uzavírají, což zabraňuje zpětnému toku krve. S různými lézemi srdce může být tento mechanismus porušen.

Někdy v literatuře a v závěrech lékařů lze zmínit tzv. Fyziologickou regurgitaci, která předpokládá mírnou změnu průtoku krve ve lístcích chlopně. Ve skutečnosti to způsobuje „turbulenci“ krve při otevření ventilu, zatímco ventily a myokard jsou zcela zdravé. Tato změna neovlivňuje obecně krevní oběh a nezpůsobuje klinické projevy.

Fyziologické lze považovat za 0-1 stupeň regurgitace na trikuspidální chlopni, na mitrální chlopně, která je často diagnostikována u tenkých, vysokých lidí, a podle některých zdrojů je přítomna u 70% zdravých lidí. Tato vlastnost průtoku krve v srdci v žádném případě neovlivňuje zdravotní stav a může být detekována náhodně při vyšetření na jiné nemoci.

Patologický zpětný tok krve ventily se zpravidla vyskytuje, když se jejich ventily v době kontrakce myokardu neuzavírají těsně. Důvodem může být nejen poškození chlopní, ale také papilární svaly, šlachy akordů zapojených do mechanismu pohybu chlopně, natažení ventilového prstence, patologie samotného myokardu.

Mitrální regurgitace

Mitrální regurgitace je jasně pozorována při nedostatečnosti chlopně nebo prolapsu. V době kontrakce svalu levé komory se určitý objem krve vrátí do levé síně prostřednictvím nedostatečně uzavřené mitrální chlopně (MK). Levá síň je zároveň naplněna krví proudící z plic plicními žilami. Takové přetečení atria s přebytkem krve vede k nadměrnému roztažení a zvýšení tlaku (objemové přetížení). Přebytek krve během kontrakce atria proniká levou komorou, která je nucena tlačit více krve do aorty větší silou, v důsledku čehož dochází k jejímu zhušťování a expanzi (dilataci).

Nějaký čas, porušení intracardiac hemodynamics může zůstat nepostřehnutelné pro pacienta, protože srdce jak to může kompenzovat průtok krve kvůli expanzi a hypertrofii jeho dutin.

S 1 stupněm mitrální regurgitace chybí její klinické příznaky po mnoho let a s významným množstvím krve, které se vrací do atria, expanduje, plicní žíly přetékají přebytečnou krví a jsou zde známky plicní hypertenze.

Mezi příčiny mitrální insuficience, kterou je frekvence druhé získané srdeční choroby po změnách aortální chlopně, lze identifikovat:

    Revmatismus; Prolaps; Ateroskleróza, ukládání vápenatých solí na dveře MK; Některá onemocnění pojivové tkáně, autoimunitní procesy, metabolické poruchy (Marfanův syndrom, revmatoidní artritida, amyloidóza); Ischemická choroba srdeční (zejména srdeční infarkt s lézí papilárních svalů a šlachových akordů).

S mitrální regurgitací 1 stupně může být jediným znakem přítomnost šumu ve vrcholu srdce, který je detekován auskultací, zatímco pacient si nestěžuje a neexistují žádné projevy oběhových poruch. Echokardiografie (ultrazvuk) umožňuje detekovat mírnou divergenci chlopní s minimálními poruchami průtoku krve.

Regurgitace mitrální chlopně 2 stupně doprovází výraznější stupeň selhání a proud krve, který se vrací zpět do atria, dosáhne svého středu. Jestliže množství návratnosti krve překročí čtvrtinu jeho celkového množství, které je v dutině levé komory, pak se zjistí známky stagnace v malém kruhu a charakteristické příznaky.

Asi 3 stupně regurgitace říkají, když v případě významných defektů mitrální chlopně proudí krev zpět na zadní stěnu levé síně.

Když se myokard nedokáže vyrovnat s nadměrným množstvím obsahu v dutinách, vyvíjí se plicní hypertenze, což vede k přetížení pravé poloviny srdce, což má za následek selhání oběhu a ve velkém kruhu.

U 4 stupňů regurgitace jsou charakteristické příznaky výrazného narušení průtoku krve v srdci a zvýšení tlaku v plicním oběhu zkrácení dechu, arytmie, srdečního astmatu a dokonce i plicního edému. V pokročilých případech srdečního selhání jsou známky poškození plicního krevního oběhu spojeny s edémem, cyanózou kůže, slabostí, únavou, tendencí k arytmiím (fibrilace síní) a bolestí v srdci. V mnoha ohledech jsou projevy výrazné míry mitrální regurgitace určeny onemocněním, které vedlo k poškození chlopně nebo myokardu.

Samostatně by mělo být řečeno o prolapsu mitrální chlopně (MVP), často doprovázené regurgitací různého stupně. Prognóza v posledních letech se začala objevovat v diagnózách, i když dříve se takový koncept setkával poměrně zřídka. Tento stav je v mnoha ohledech spojen s nástupem zobrazovacích metod - ultrazvukového vyšetření srdce, které nám umožňuje sledovat pohyb MC ventilů se stahy srdce. S použitím Doppleru bylo možné stanovit přesný stupeň návratu krve do levé síně.

PMK je charakteristická pro lidi vysoké, tenké, často se vyskytující u adolescentů náhodně během vyšetření před tím, než jsou propuštěni do armády nebo podstupují jiné lékařské komise. Nejčastěji tento jev není doprovázen žádným porušením a neovlivňuje životní styl a pohodu, takže byste se neměli bát hned.

Prolaps mitrální chlopně s regurgitací není vždy detekován, jeho stupeň je ve většině případů omezen na první nebo dokonce nulovou hodnotu, ale zároveň může být takový rys fungování srdce doprovázen údery a poruchami vedení nervových impulzů podél myokardu.

V případě objevení nízkého stupně PMC, to může být omezeno na pozorování kardiologa, a léčba není nutná vůbec.

Aortální regurgitace

Reverzní průtok krve na aortální chlopni nastává, když je deficitní nebo když je poškozena počáteční část aorty, když se v přítomnosti zánětlivého procesu rozšíří jeho průchod a průměr kroužku ventilu. Mezi nejčastější příčiny těchto změn patří:

    Revmatická léze; Infekční endokarditida s bolestivým zánětem, perforací; Vrozené vady; Zánětlivé procesy vzestupné aorty (syfilis, aortitida u revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitida atd.).

Taková běžná a dobře známá onemocnění, jako je hypertenze a ateroskleróza, mohou také vést ke změnám chlopňových chlopní, aorty, levé srdeční komory.

Aortální regurgitace je doprovázena návratem krve do levé komory, která přetéká nadměrným objemem, zatímco množství krve vstupující do aorty a dále do systémové cirkulace se může snížit. Srdce, které se snaží kompenzovat nedostatek krevního oběhu a vytlačování přebytečné krve do aorty, zvyšuje objem. Dlouhodobě, zejména s regurgitací 1., Takový adaptivní mechanismus umožňuje udržovat normální hemodynamiku a symptomy poruch se nevyskytují po mnoho let.

Jak se zvyšuje hmotnost levé komory, tak i její potřeba kyslíku a živin, které koronární tepny nejsou schopny poskytnout. Kromě toho se množství arteriální krve vtlačené do aorty zmenšuje, a proto v nádobách srdce nebude stačit. To vše vytváří předpoklady pro hypoxii a ischemii, což má za následek kardiosklerózu (proliferaci pojivové tkáně).

S progresí regurgitace aorty dosahuje zatížení na levé polovině srdce maximálního stupně, myokardiální stěna nemůže hypertrofovat do nekonečna a dochází k jejímu protahování. V budoucnu se události vyvíjejí podobným způsobem jako u mitrální chlopně (plicní hypertenze, kongesce v malých a velkých kruzích, srdeční selhání).

Pacienti si mohou stěžovat na palpitace, dušnost, slabost, bledost. Charakteristickým rysem tohoto defektu je výskyt anginózních záchvatů spojených s nedostatečným koronárním oběhem.

Tricuspidní regurgitace

Porážka trikuspidální chlopně (TK) v izolované formě je poměrně vzácná. Zpravidla je jeho nedostatek s regurgitací výsledkem výrazných změn v levé polovině srdce (relativní nedostatečnost TC), kdy vysoký tlak v plicní cirkulaci zabraňuje dostatečnému srdečnímu výdeje do plicní tepny, která přenáší krev pro obohacení kyslíku do plic.

Trikuspidální regurgitace vede k porušení úplného vyprázdnění pravé poloviny srdce, adekvátní venózní návrat přes duté žíly, a proto dochází ke stagnaci v žilní části plicního oběhu.

Selhání trikuspidální chlopně s regurgitací je zcela charakteristické pro výskyt atriální fibrilace, cyanózy kůže, syndromu edému, otoků žil na krku, zvětšení jater a dalších známek chronického selhání oběhu.

Regurgitace plicní chlopně

Léze chlopní plicní chlopně může být vrozená, projevující se již v dětství, nebo získaná aterosklerózou, syfilitickou lézí, změnami chlopní při septické endokarditidě. Často dochází k poškození chlopně plicní arterie s nedostatečností a regurgitací již existující plicní hypertenze, plicních onemocnění a poškození jiných srdečních chlopní (mitrální stenóza).

Minimální regurgitace na ventilu plicní tepny nevede k významným hemodynamickým poruchám, zatímco významná návratnost krve do pravé komory a pak do atria, způsobí hypertrofii a následnou dilataci (expanzi) dutin pravé poloviny srdce. Tyto změny se projevují závažným srdečním selháním ve velkém kruhu a kongescí žil.

Plicní regurgitace se projevuje všemi druhy arytmií, dušností, cyanózou, těžkým edémem, hromaděním tekutin v břišní dutině, změnami jater až cirhózou a dalšími příznaky. V případě vrozené patologie chlopně se příznaky poruch oběhového systému vyskytují již v raném dětství a jsou často nevratné a závažné.

Vlastnosti regurgitace u dětí

V dětství je velmi důležitý správný vývoj a funkce srdce a oběhového systému, ale naneštěstí nejsou poruchy neobvyklé. Nejčastější malformace chlopní s nedostatečností a návratností krve u dětí jsou způsobeny vrozenými vývojovými anomáliemi (Fallotova tetrad, hypoplazie plicní chlopně, defekty dělení mezi síní a komorami atd.).

Závažná regurgitace s abnormální strukturou srdce se objevuje téměř okamžitě po narození dítěte se symptomy respiračních poruch, cyanózy a selhání pravé komory. Významné porušení často končí smrtelně, takže každá nastávající matka potřebuje nejen pečovat o své zdraví před zamýšleným těhotenstvím, ale také včas navštívit specialistu na diagnostiku ultrazvuku, aby mohl plod nosit.

Možnosti moderní diagnostiky

Medicína nestojí v klidu a diagnostika nemocí je stále spolehlivější a kvalitnější. Použití ultrazvuku umožnilo dosáhnout významného pokroku při odhalování řady onemocnění. Přidání ultrazvukového vyšetření srdce (EchoCG) s dopplerovskou sonografií umožňuje posoudit povahu průtoku krve v cévách a dutinách srdce, pohyb listů chlopní během kontrakcí myokardu, určit stupeň regurgitace, atd. EchoCG je možná nejspolehlivější a nejinformativnější metodou pro diagnostiku srdeční patologie u nemocných. v reálném čase a zároveň cenově dostupné a dostupné.

mitrální regurgitace na echokardiografii

Kromě ultrazvuku lze na EKG nalézt nepřímé známky regurgitace s opatrnou auskulturací srdce a vyhodnocením symptomů.

Je nesmírně důležité identifikovat porušování chlopňového aparátu srdce s regurgitací, a to nejen u dospělých, ale i v období intrauterinního vývoje. Praxe ultrazvukového vyšetření těhotných žen v různých obdobích umožňuje detekovat přítomnost defektů, které jsou nepochybně již při počátečním vyšetření, stejně jako diagnostiku regurgitace, která je nepřímým znamením možných chromozomálních abnormalit nebo vznikajících defektů chlopní. Dynamické pozorování ohrožených žen umožňuje včas určit existenci závažné patologie u plodu a rozhodnout, zda má být těhotenství zachováno.

Taktika léčby regurgitace je dána příčinou, která ji způsobila, stupněm závažnosti, přítomností srdečního selhání a komorbidit.

Je to možné jako chirurgická korekce porušování struktury chlopní (různé typy plastů, protetiky) a lékařské konzervativní terapie zaměřené na normalizaci průtoku krve v orgánech, boj s arytmií a selháním oběhu. Většina pacientů s těžkou regurgitací a poškozením obou kruhů krevního oběhu vyžaduje neustálé monitorování kardiologem, jmenování diuretik, beta-blokátorů, antihypertenziv a antiarytmik, které odborník vybere.

S mitrálním prolapsem malého stupně postačuje aplaudovaná regurgitace jiné lokalizace, dynamické pozorování lékařem a včasné vyšetření v případě zhoršení stavu.

Prognóza regurgitace chlopní závisí na mnoha faktorech: na jejím stupni, příčině, stáří pacienta, na přítomnosti nemoci jiných orgánů apod. S péčí o zdraví a pravidelnými návštěvami lékaře nezpůsobuje menší regurgitace komplikace a výrazné změny, jejich korekci včetně chirurgického, umožňuje pacientům prodloužit životnost.

Nedostatek mitrální chlopně

Nedostatek mitrální chlopně je stav, kdy systola levé komory těsně neuzavírá levý atrioventrikulární otvor, což vede k regurgitaci krve z levé komory do levé síně.

Existují dva typy insuficience mitrální chlopně.

1. Organický nedostatek, ke kterému dochází v důsledku hrubých organických změn - vrásky, zkrácení lístků ventilů a často i filamentů šlachy. Tyto změny vedou k deformaci hrbolků mitrální chlopně a jsou ve skutečnosti defektem. Vyvíjejí se s revmatickou endokarditidou (až 75% všech případů tohoto defektu) a aterosklerotickými lézemi endokardu. Zřídka jsou difúzní onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematosus, sklerodermie a viscerální formy revmatoidní artritidy, příčinou nedostatečnosti mitrální chlopně. Když mluví o svěráku, znamenají selhání ventilu.

2. Funkční (relativní) insuficience, při které mají chlopně ventilu normální strukturu, dochází k expanzi ventilového prstence, prodloužení akordů šlachy nebo jejich prasknutí, dysfunkci papilárních svalů, což vede k porušení těsnosti uzavření levého atrioventrikulárního otvoru. Funkční selhání mitrální chlopně je pozorováno u kardiosklerózy, myokarditidy, kardiomyopatie, myokardiální dystrofie, infarktu myokardu atd.

Hemodynamické změny u insuficience mitrální chlopně.

1. Reverzní průtok krve (regurgitace) z levé komory do dutiny levé síně během systoly levé komory. Závažná mitrální insuficience je indikována při přechodu do atria během systoly 10-30 ml krve nebo více. Regurgitace do atria menší než 5 ml krve nezáleží.

2. Zvýšení diastolické náplně levé síně, vedoucí k její dilataci a následně hypertrofii.

3. Zvýšení diastolické výplně levé komory, vedoucí k její dilataci a hypertrofii. Dilatace levé komory poněkud převažuje nad hypertrofií její stěny. Posílení práce levé komory dlouhodobě kompenzuje nedostatečnost mitrální chlopně.

4. Zvýšený diastolický tlak v levé komoře (při snížení kontraktility) a v levé síni.

5. Zvýšený tlak v plicních žilách, zpomalení průtoku krve a výskyt pasivní (venózní) plicní hypertenze.

6. V pozdějších fázích je reflexní zúžení plicních arteriol (Kitaevův reflex) a zvýšení tlaku v plicní tepně (aktivní pulmonální arteriální hypertenze). S mitrální insuficiencí však nedochází k významnému zvýšení tlaku v plicní tepně, hyperfunkce a hypertrofie pravé komory nedosahují vysokých úrovní vývoje.

7. Snížení objemu zdvihu levé komory.

Zeptejte se pacienta, zjistěte stížnosti a sbírejte anamnézu.

Ve fázi odškodnění pacienti obvykle nepodávají stížnosti a mohou dokonce vykonávat práci spojenou s významným fyzickým stresem. Vada se v takových případech zjistí náhodně při běžné prohlídce. V pozdějších stádiích s rozvojem plicní hypertenze dochází během tělesné námahy, palpitací a pozdějších dechů ke zkrácení dechu v dýchacích cestách, při krátkém dechu v klidu, při záchvatech srdečního astmatu v noci. U některých pacientů s rozvojem chronické kongesce v plicích dochází ke kašli (suchému nebo s oddělením malého množství sliznice hlenu), vzácně hemoptýze. V oblasti srdce mohou být švy, bolestivé, přitlačující bolesti bez jasného spojení s cvičením. Výskyt únavy, slabost je charakteristický, což je způsobeno snížením výstupu šoku levé komory. S rozvojem srdečního selhání pravé komory, otokem nohou, bolestí v pravém hypochondriu.

Při sběru anamnézy se zjistí stejné informace jako při rozhovoru s pacientem s podezřením na mitrální stenózu (viz výše).

Proveďte obecnou kontrolu.

Nejčastěji nemá vzhled pacientů žádné znaky. Při vstupu jevů selhání oběhového systému a růstu stagnace v malém kruhu lze pozorovat periferní cyanózu.

Zkontrolujte oblast srdce.

Při zkoumání oblasti srdce je detekována pulsace přední stěny hrudníku v oblasti vrcholového výběžku, mající difuzní charakter (apikální impuls).

Palpate oblast srdce.

U pacientů s insuficiencí mitrální chlopně je stanoven patologický apikální impuls v pátém mezirebrovém prostoru vlevo. S ostrým dilatací levé komory se apikální impulz může posunout v šestém mezirebrovém prostoru. Hmatný apikální impuls difúzní v důsledku dilatace levé komory, vysoký, silný, rezistentní v důsledku hypertrofie.

Proveďte perkuse srdce.

Určete hranice relativní a absolutní tuposti srdce. U pacientů s insuficiencí mitrální chlopně dochází k posunu hranic relativní matnosti srdce doleva (v důsledku dilatace levé komory) a nahoru (v důsledku dilatace levé síně). V důsledku jeho levé složky dochází k nárůstu velikosti srdce. Srdce získává mitrální konfiguraci.

Strávit auskultaci srdce.

U auskultace srdce u pacientů s mitrální insuficiencí lze detekovat změny v 1 a 3 bodech.

Nad vrcholem srdce (1 auskultační bod):

- oslabení tónu I (tón I je tišší než tón II, nebo jejich slyšitelnost je přibližně stejná);

- patologické III a IV tóny (jsou známkou výrazné mitrální insuficience); Tón III se objeví po 0,12-0,18 s. po nástupu tónu II je způsoben oscilací stěn levé komory, když vstupuje do fáze rychlého naplnění zvýšeným množstvím krve z levé síně;

- systolický šelest mezi tóny I a II, způsobený reverzním tokem krve z levé komory do levé síně, což je nejcharakterističtější znak auskultivace mitrální insuficience; dlouho, se spojí s I tónem, má klesající nebo monotónní charakter; zabarvení je měkké, foukání (s malým stupněm nedostatečnosti) nebo hrubé (s významným stupněm nedostatečnosti); provádí se do levé axilární oblasti (podél rozšířené hypertrofované levé komory) a nahoru podél levého okraje hrudní kosti (podél průtoku krve); zvýšení polohy vleže vlevo, ve výdechové fázi, po cvičení;

- diastolický hluk (Coombsův šum) - vyskytuje se pouze u těžké mitrální insuficience, je funkční, krátký, mesodiastolický, vzhledem k relativní stenóze levého atrioventrikulárního otvoru, který se vyskytuje u pacientů s organickou mitrální insuficiencí s významnou dilatací levé komory a levé síně a nepřítomností roztažení vláknitého prstence.

Nad plicní tepnou (3 auskultační body):

- přízvuk II tón, kvůli zvýšenému tlaku v plicní tepně.

Identifikujte EKG příznaky nedostatečnosti mitrální chlopně.

U pacientů s insuficiencí mitrální chlopně jsou stanoveny známky hypertrofie levé síně a levé komory.

Známky hypertrofie levé síně:

- široká P vlna (> 0,1 sek.), dvojitá vlna Horn P s vyšším druhým hrbem ve vedení I, II, V5-6, aVL;

- zvýšení amplitudy a trvání druhé (negativní) fáze P vlny v olovu V1.

Známky hypertrofie levé komory:

- odchylka elektrické osy srdce doleva nebo její vodorovná poloha;

- zvýšení výšky zubu R ve V5-6 (RV5-6 > R V4);

- zvýšení hloubky zubů S ve vedení V1-2;

- rozšíření komplexu QRS o více než 0,1 sekundy. ve V5-6;

- snížení nebo inverze zubů T v přiřazeních V5-6;

- Posunutí segmentu ST pod isolinu v kabelech V5-6.

Identifikujte PCG příznaky nedostatečnosti mitrální chlopně.

Nad vrcholem srdce (1 auskultační bod):

- amplituda I tónu je významně snížena;

- systolický hluk, který se slučuje s I tónem, má klesající nebo páskový charakter, zabírá všechny nebo většinu systoly, je zaznamenán na všech frekvenčních kanálech;

- patologické III a IV tóny zaznamenané na nízko a středně frekvenčních kanálech (s těžkou mitrální insuficiencí);

- Diabetický funkční hluk Coomb (krátký, mesodiastolický) (s těžkou mitrální insuficiencí).

Nad plicní tepnou (3 auskultační body):

- zvýšení amplitudy kmitání tónu II;

- přízvuk II tón přes plicní tepnu.

Identifikujte radiografické známky nedostatečnosti mitrální chlopně.

Rentgenové vyšetření srdce:

1) v přímé projekci:

- prodloužení a zaoblení 4. oblouku levého obrysu srdce zvýšením levé komory;

- prodloužení a vyboulení třetího oblouku levého obrysu srdce zvýšením levé síně;

- prodloužení a vyboulení druhého oblouku levého obrysu srdce v důsledku expanze stonku plicní tepny (pozdější znak);

- mitrální konfigurace srdce;

- příznakem „rockeru“ je systolické vychýlení čtvrtého oblouku dovnitř a současné (systolické) vyboulení třetího oblouku levého obrysu srdce v důsledku pohybů ve tvaru kamene v místě kontaktu levé kontury levé síně s konturou levé komory (tento obraz je způsoben systolickou expanzí levé síně v důsledku reverzního krevního oběhu v důsledku opakovaného průtoku krve do srdce) komoru);

2) v šikmých projekcích:

- odchylka kontrastního zadního jícnu podél oblouku velkého poloměru (více než 6 cm) v důsledku zvýšení levé komory.

Rentgenové vyšetření plic vám umožní identifikovat změny, ke kterým dochází při vývoji kongesce v plicním oběhu, a to:

- expanze kořenů plic, poskytující homogenní odstín s neostrými hranicemi;

- zvýšený vaskulární vzorec v plicích, navazující na periferii plicních polí.

Identifikujte známky mitrální insuficience podle echokardiografie.

Při odhalení echokardiografie:

- nesouhlasný pohyb předních a zadních výběžků;

- zvýšit rychlost pohybu předního křídla;

- příznaky fibrózy a někdy kalcifikace;

- nedostatek systolického uzavření ventilů;