Otřesy, rány do hrudi

Pocit vlastního tepu s normálním pulsem a tlakem může nastat v různých obdobích života, být variantou normy nebo signalizovat poruchu endokrinního, respiračního a kardiovaskulárního systému. Tento stav je zjištěn nejen u dospělých, ale i u dětí. Speciální diagnostické postupy umožňují určit etiologii onemocnění a v každém případě zvolit nejvhodnější léčebnou taktiku.

Zvýšení rytmu nebo zvýšení intenzity srdečních tepů může být přirozenou reakcí těla na vnější podněty nebo může být důsledkem infekce infekčního orgánu nebo patologické změny struktury jeho tkání nebo cév. Příčiny této patologie jsou tedy rozděleny na organické a fyziologické. Ty zahrnují:

  • těžké vyčerpání;
  • přechodný věk;
  • těhotenství;
  • stresové situace;
  • nadměrné užívání kofeinu a alkoholu;
  • nedostatek spánku;
  • léčba léky, které ovlivňují krevní tlak;
  • systematického přejídání a obezity.

Výskyt tachykardie u dítěte v přechodném věku je způsoben rychlým růstem těla, během něhož mohou ukazatele krevního tlaku kolísat. Během těhotenství se opakovaně zvyšuje zatížení srdce, které musí projít mnohem větším objemem krve, aby matka a plod dostaly dostatek kyslíku. Tato okamžitá restrukturalizace znamená změny krevního tlaku, rytmu a srdeční frekvence.

Pokud je důvodem pro hlasitý tlukot srdce použití různých dopingových nápojů a drog, pak byste je měli odmítnout, tyto příznaky rychle zmizí. V případě nedostatku spánku a stresových situací je nutný správný odpočinek, doporučuje se užívat lehké sedativní přípravky rostlinného původu (tinktura valeriánu nebo mateřídouška). Pokud dojde k selhání srdečního rytmu v důsledku dlouhodobé medikace, měli byste informovat ošetřujícího lékaře a vyzvednout další léky.

Pokud z fyziologických důvodů stačí odstranit provokativní faktory pro normalizaci práce srdečního svalu, pak pro tachykardii a organickou arytmii pomáhá pouze léčba základního onemocnění. Následující patologie mohou způsobit intenzivní srdeční tep bez změn krevního tlaku a poruch srdeční frekvence:

  1. 1. Fibrilace síní. S touto nemocí člověk pociťuje hlasité a nepravidelné kontrakce srdečního svalu, který je způsoben flutterem síní nebo ventrikulárním flutterem.
  2. 2. Paroxyzmální tachykardie. V doprovodu ostrého útoku palpitací, silné pulzace žil v krku a hlavě.
  3. 3. Extrasystol. Nejčastěji je to v této patologii, že člověk jasně cítí, jak hlasitě bije srdce normálním krevním tlakem a nezvyšuje tepovou frekvenci. S extrasystoly, srdce bije nerovnoměrně, tam jsou mimořádné a předčasné kontrakce orgánu, který způsobit nepříjemný pocit těžkého cizího předmětu v krku nebo břiše.

Výše uvedená onemocnění představují vážnou hrozbu pro život člověka, protože pokud nejsou ošetřena, mohou vést k různým komplikacím a smrti. Selhání rytmu a hlasný srdeční signál signalizují kritický stav kardiovaskulárního systému. Tyto příznaky samy o sobě nezmizí, a proto je nutné co nejdříve konzultovat kardiologa.

Jaké by mohly být příčiny nepohodlí na hrudi? Nepohodlí a palpitace hrudníku

Hrudník nepohodlí může člověka velmi vystrašit. Mnoho lidí spojuje tento jev se srdečními patologiemi, takže pokud se objeví bolest na hrudi, některá prostě panika. Ve skutečnosti mohou být příčiny těchto potíží velmi. Nejedná se pouze o patologii srdečního svalu a oběhových poruch, ale také o problémy s plicemi a jícnem. Proto, pokud má člověk nepříjemný pocit v hrudi, je třeba nejprve určit jeho povahu, stejně jako věnovat pozornost souvisejícím symptomům. Na základě těchto údajů můžete provést předběžnou diagnózu, která pomůže při řešení problému.

Bolest, která se může objevit v hrudníku, je rozdělena do několika typů: pálení, vyklenutí, lisování, bolestivé a akutní. V závislosti na tom, jaký druh nepohodlí se objeví v osobě, posuzují existenci určitého problému.

Příznaky doprovázející bolest na hrudi

Nespokojenost, s níž se člověk může setkat s určitými problémy, se může podstatně lišit. Bolest je často intenzivní a je doprovázena kašlem. V tomto případě můžete s jistotou říci, že nepohodlí v oblasti hrudníku je spojeno s onemocněními dýchacího ústrojí. Tento zánět plic, bronchitida a další nemoci. Silný kašel vede k tomu, že se zvyšuje nepohodlí v hrudníku. které se vyskytují při onemocněních dýchacích cest, lze okamžitě identifikovat. Tento problém je mnohým znám a jeho příznaky se velmi liší od nepohodlí, ke kterému dochází při srdečním infarktu nebo při onemocněních gastrointestinálního traktu.

Abychom zjistili, že nepříjemný pocit na hrudi je spojen se srdcem, je možné takové příznaky jako akutní a nesnesitelné bolesti šířící se do paže nebo krku. To je jasný příznak ischemického onemocnění nebo infarktu myokardu. Pokud je bolest velmi silná, ale nedává jí ruku, ale dozadu, může to být aortální disekce v hrudní oblasti.

Když je pálení na hrudi, je to znamení problémů se žaludkem nebo střevem. Nejčastěji tento jev indikuje přítomnost GERD. Refluxní onemocnění je také doprovázeno takovými problémy, jako je časté pálení žáhy, zvýšená kyselost žaludku a bolest břicha. V oblasti prsu způsobuje kyselina nepohodlí, které je vhozeno do jícnu, a pak jí odtrhává stěny. Jako výsledek, tam je silná bolest, která je hořící v přírodě. Z podobného problému můžete rychle uniknout. K tomu stačí vzít pilulku Rennie nebo Gaviscon. Je však třeba mít na paměti, že s častými projevy onemocnění se onemocnění může stát chronickým. V takové situaci bude pacient muset pít pilulky neustále.

Jedním z nejčastějších stížností při hledání lékařské pomoci je nepohodlí na hrudi. Tím se míní nejen bolest. Pacienti si mohou stěžovat na pocit zmáčknutí nebo náhlý pocit pálení. Co může způsobit tyto příznaky?

Složitost diagnostiky příčin výše uvedených stížností je založena na skutečnosti, že patologické procesy probíhající v různých orgánech mohou poskytnout podobný obraz:

  1. Nemoci srdce a krevních cév jsou často doprovázeny bolestivými symptomy odrůdy v povaze a oblasti ozáření:
    • angina pectoris je charakterizována záchvaty menší bolesti. Pacient popisuje své pocity takto: „Cítím, jak se uprostřed hrudníku svírají bolesti. Navíc může být pacient obtěžován nevolností, slabostí. Tyto příznaky jsou možné jak po námaze - námahové angině pectoris, tak i bez nich - odpočinku anginy pectoris. Útok je rychle zastaven užíváním léků, jako je nitroglycerin. Kardiologové zdůrazňují nízkou intenzitu bolesti u žen;
    • srdeční infarkt je doprovázen intenzivnější bolestí. Kromě toho dochází k ozáření bolesti v levé paži a hrudní páteři. Můžete se cítit nevolnost, slabost a závratě. Odpočinek, užívání srdečních léků nemá požadovaný účinek;
    • klinický obraz trombózy tepny, který odstraňuje krev z plic, je často podobný infarktu myokardu. Bolest se objeví najednou prudce za hrudní kostí. Rozdíl od srdečního infarktu - dušnost. V pozdější fázi se kašel spojí. S vykašláváním se sliz rozkládá krví. Vzhled takového symptomu indikuje začátek plicního infarktu;
    • s pitvou aorty je bolest velmi intenzivní. Pacient nemusí vždy přesně určit místo jeho lokalizace. Zpočátku bolest může pokrýt oblast lopatky. Pak postupně vyplňuje celou hrudník vlevo, vyzařuje do ramene a bederní oblasti.
  1. Patologie dýchacího ústrojí, akutní i chronická. Jedná se o záněty plic, pohrudnice, průdušky. Taková bolest není konstantní. Může se zvýšit při kašli nebo kýchání. Onemocnění jsou nejčastěji doprovázena horečkou a dalšími známkami obecné intoxikace.
  2. Pokud si pacient stěžuje na bolest ve středu hrudníku na „prázdném žaludku“, pak je to důvod podezření na onemocnění gastrointestinálního traktu (například ulcerace žaludku). Algia pokrývá epigastriální oblast, retrosternální prostor a lopatku vlevo. Kromě bolesti je pálení žáhy a nevolnost. Tyto symptomy jsou však snadno zastaveny antispasmodiky a správnou výživou.
  3. Patologické procesy zahrnující páteř mohou také způsobit nepohodlí. Důvod - porušení nervových kořenů, které se odklánějí od míchy. Tento příznak je možný s meziobratlovou kýlou nebo v pozdních stadiích osteochondrózy. U těchto patologických procesů budou vizuálně stanoveny anatomické abnormality ve struktuře páteře a hrudníku.

Co dělat, aby se problém zbavil

Pokud pocítíte bolest na hrudi, musíte okamžitě kontaktovat nemocnici. Například místnímu lékaři. Bude schopen provést počáteční diagnózu.

Na recepci lékař provede anamnézu, provede vyšetření, palpaci a vyšetření perkusí. Dále budou přiřazeny laboratorní testy, radiografie, EKG. Pro objasnění diagnózy je nutné konzultovat odborníka. Teprve po předepsané léčbě. Často je obtížné provést diagnózu okamžitě a za účelem jejího objasnění se pacientovi doporučuje jít na lůžkovou léčbu.

Někdy je však stav pacienta tak závažný, že musíte okamžitě zavolat sanitku. To by mělo být provedeno s následujícími příznaky:

  1. Těžká náhlá bolest, zvláště když se objevila v noci.
  2. Vědomí.
  3. Postupné zvyšování bolesti s přídavkem slabosti, neschopnost vdechnout.
  4. Obtížné dýchání, bolest v krku. Vdechněte a vydechujte spolu s podivnými zvuky.
  5. Angina pectoris není zastavena konvenčními léky.

Cítíte své vlastní srdce? Jak to bije? Cítíte jeho údery fyzicky? Necítím to, vidím svůj vlastní tep jen tím, že se podívám na žaludek!

O „žití v cestě“ jsem to samozřejmě ohnul, ale budeme to považovat za vysoce umělecký obrat. Nechť naše malé srdce bije mnoho, mnoho let a děkuje Bohu! Ale někdy, a mnoho z nich mi bude rozumět, opravdu chci, aby „motor“ pracoval trochu klidněji. No, jen trochu... Udělám rezervaci hned - to není o srdeční frekvenci, která se často nazývá „bušení srdce“, ale o síle stahů srdce, nebo spíše o pocitu vlastního tepu.

Většina zdravých lidí tento bolestivý pocit nezná - cítit každý rytmus vlastního srdce. Bože, jak ti závidím! Byly však časy (alespoň mi to tak připadá), když jsem také necítil svůj vlastní srdeční rytmus a mohl jsem jen kontrolovat práci planoucího motoru tím, že jsem cítil puls někde na zápěstí. Ano, a jen zvědavost

Po mnoho let mnoho pocítím každý rytmus vlastního srdce. Navíc vidím, jak to bije, zejména leží na boku nebo na zádech. Vypadá to, že se „chvěje země“, nehledě na mou mastnou vrstvu na břiše :) V podstatě cítím tlukot srdce v hrudi av žaludku, v horní části blíž k slunečnímu plexu.

Začal jsem pociťovat puls už dávno, pokud mi paměť před deseti lety sloužila. Když se srdeční tep cítí silně a jasně, a když je velmi slabý. V době, kdy si nevšimnete něčeho, co by se dalo vyhodit, ale pokud si sednete nebo si lehnete, začnete cítit puls.

V té době, když jsem byla pokryta hroznou srdeční neurózou, byl srdeční tep cítit velmi silně! V jakékoli poloze, dokonce stojí a dokonce i při chůzi. Bylo to prostě nesnesitelné. Spolu s myšlenkami na rychlý a nevyhnutelný srdeční infarkt byla přidána myšlenka aneuryzmatu aorty, protože znatelný srdeční tep v břiše je příznakem této smrtící nemoci. A bylo nutné, aby byla přidána v pátek v pozdních odpoledních hodinách, co? Téměř jsem zemřel a čekal na pondělí a měl jsem možnost udělat ultrazvuk břicha. Celý víkend jsem přemýšlel, co by se stalo dříve: aortální výbuch nebo srdeční infarkt? Ale skutečnost, že srdeční tep je viditelný pouhým okem na mém žaludku, jsem si všiml před dvěma nebo třemi lety, ale předtím, než začalo mé kardiovaskulární dobrodružství, jsem tomu nevěnoval pozornost. Bije a bije, nezastaví to samé...

Když jsem ležela na gauči v ultrazvukové místnosti, zeptal se doktor, co mě k němu přivedlo. Ukázal jsem na žaludek, který při každé mrtvici bouří. Doktor pokrčil rameny a řekl: „Tak co? Takže každé desáté břicho pulzuje. “ Obecně platí, že s aorta ve mně, ugh 3 krát, zatímco se zdá, že je v pořádku. Ale hned z hory spadl z ramen. Teď se podívám na své břicho, vidím, jak mi bije srdce a nic, žádné další myšlenky :)

Srdeční tep v hrudi je však někdy velmi obtížný, zejména před spaním. Jakmile se zamyslíte nad „tématem srdce“ - to je vše, zápis je pryč! Ale v poslední době se člověk dokázal rychle vyrovnat se špatnými myšlenkami. Existuje jeden recept: uklidněte se a pokuste se přemýšlet o něčem abstraktním a jistě příjemném. Já osobně neznám jiné způsoby :)

Komentáře (z archivu):

Irina 01/12/2014
Máte zvláštní příležitost zanechat jen jeden komentář?

Yevgeny 12/21/2014
Budu stručný. Můj žaludek pulzuje do tlukotu srdce. Natočil jsem video.
http://www.youtube.com/watch?v=37AUZ1yptos

Ludmila 12/21/2014
Moje srdce vyskočí na 6 let, vypil spoustu antidepresiv, šel kolem desítky moskevských klinik, změnil spoustu psychoterapeutů, stále brát prášky, byl léčen v sanatoriu, a přesto, žádné změny.Nevím, co dělat dál!

Yevgeny 12/23/2014
Ludmila, jak rozumět „skoky“? Můžete to popsat?

Ivan 12/31/2014
Pulzy po dobu 7 let zasahují do spánku ve volné přírodě. Ve všední dny daroval na spánek
to je čistě astenický postoj
z placeba by usnuli, kdyby řekli, že silná pilulka na spaní.

Nikolay 01/01/2015
Je nutné ležet na zádech a přepínat vaši pozornost od myšlenek k tomuto pocitu, po chvíli bude pulz rozložen po celém těle a nebude bít na 1 bod. Ale poté, co zažiju nervózní otřes, se tento pocit znovu objeví.
Myslím, že to souvisí s nervy, takže by nebylo špatné pít hořčík s vitamíny skupiny B6

Anton 01/15/2015
Přijďte do našich řad na stránkách ANTIVSD.ru, jako jste vy moc)

Sergey 06/15/2015
Všechna slova jsou přímo na místě, četla jsem a usmívala se.) Dvakrát za rok chodím ke všem lékařům, nemůžu se přesvědčit, že jsem zdravá. 120/80 tlakový puls 60, jsem sportovec. Judo A teď sedím a cítím, jak to klepe! Přesně, silně, po celém těle, mohu poslouchat a cítit se jako klepání kdekoli)))))))

Kanat 21.06.2015
Dobrý den Také čelí těmto pocitům. Můžete se ho zbavit, jen nasloucháte příliš pozorně svému tělu. Každý den přemýšlejte nad některými neexistujícími chorobami, neustále poslouchejte rytmus srdce a položte ruku na hruď. To vše, jak to bylo, stimuluje vaše nervy a srdeční tep k hmatatelným šokům, což vám ukazuje, že to bije a žije. Nerušit vaše tělo a nervové receptory každý den, a přestane vám říkat sám, hej, majiteli, jsme naživu a zdraví, ahoj k vám. Pokud běžíte nebo děláte nějakou fyzickou aktivitu, je lepší pracovat ráno nebo odpoledne, ve večerních hodinách je lepší chodit a relaxovat. Po celá léta jste si zvykli na své srdce, že jste aktivní během dne, a večer je klidný, ve večerních hodinách ho narušíte jeho normální práci, na kterou si zvykl a po léta se k němu připojoval. Žít pozitivně, nevěřit jen, ale být jeden s krásným a nádherným světem. Děkuji Stvořiteli, že jste se narodili jako člověk a vy jste již obdrželi nejvyšší odměnu, když jste přišli na tento svět osobou, která si může myslet a užívat si života. A ne zvířata ani dobytek, které jsou připraveny na život, aby se staly potravou na stole nebo u úst dravce. Stručně řečeno, nechte své tělo a srdce osamocené, vy sami ho nenecháte pracovat normálně. Jakmile přestanete sledovat své tělo, zapomenete na všechno a už nebudete nic cítit.

Hrudník nepohodlí ve většině případů nastane, když osoba má nějaké problémy s fungováním plic, průdušek nebo srdce. Proto při hledání bolestivých pocitů v hrudi je nutné co nejdříve vyhledat pomoc kvalifikovaného odborníka. Nepohodlí v hrudníku se však nemusí vždy vyskytnout v důsledku vývoje jakékoliv srdeční patologie a může být výsledkem onemocnění gastrointestinálního traktu nebo jiných faktorů ovlivňujících lidské tělo.

Hlavní příčiny nepohodlí na hrudi

Hlavními faktory, které způsobují vznik nepohodlí v oblasti hrudníku, mohou být:

  1. 1. angina pectoris. Tento patologický proces se vyznačuje pocitem stlačení a pálení, které je lokalizováno uprostřed hrudní oblasti nebo na její levé straně. Navíc záchvat anginy pectoris může být doprovázen slabostí a nevolností. Ve většině případů se patologie začíná projevovat po fyzickém nebo emocionálním stresu, ale někdy se příznaky patologického procesu mohou objevit i v klidu. Bolesti způsobené anginou pectoris nejsou příliš intenzivní a dostávají se dostatečně rychle, pokud užíváte vhodné léky (nitroglycerin atd.) Nebo přestáváte s fyzickými aktivitami a jednoduše zklidněte srdeční rytmus.
  2. 2. Plicní trombóza. Tato choroba je výsledkem tvorby krevní sraženiny (trombu), která narušuje normální průtok krve plicní tepnou, což nakonec vede k tvorbě ischémie plicní tkáně. Tento patologický proces je doprovázen příznaky ve formě bolestivých pocitů v hrudníku, které jsou značně zvýšeny během dýchání, a kašel, doprovázený vylučováním hlenu z krve.
  3. 3. Infarkt myokardu. Člověk může mít podezření na průběh této patologie, pokud má osoba dlouhodobé mrtvice anginy pectoris, která nemůže být odstraněna užitím vhodného léku. Hlavní projevy infarktu myokardu jsou bolestivá utlačující povaha srdce. Pacient může být také obtěžován těžkými závratěmi, nevolností a celkovou malátností.
  4. 4. Revmatismus. Přítomnost takové nemoci u člověka může negativně ovlivnit srdce a tím způsobit nepříjemné pocity v hrudníku, které jsou považovány za počáteční fázi vývoje zánětlivých komplikací způsobených revmatismem.
  5. 5. Cardioneurosis. Tento patologický proces vzniká v důsledku vystavení osob stálým stresovým situacím nebo psycho-emocionálnímu stresu. Kardionuróza se projevuje jako pocit bolesti na levé straně hrudní oblasti. Pocit bolesti může trvat dostatečně dlouhou dobu a nedochází v důsledku fyzické aktivity. Cardioneurosis neodpovídá na nitroglycerin, ale je eliminován použitím sedativ.
  6. 6. Myokarditida. Tato srdeční patologie se vytváří na pozadí virového, alergického nebo autoimunitního poškození vnitřního orgánu. Příznaky tohoto onemocnění je přítomnost bolesti a pálení v hrudní kosti.

Co jiného způsobuje bolest v hrudní kosti?

K nepříjemnému pocitu v hrudníku může docházet nejen na pozadí vývoje srdečních patologických procesů, ale také v důsledku výskytu dalších onemocnění. Mezi tyto choroby patří:

  • různé nemoci dýchacích orgánů, jak chronické, tak akutní. Patří mezi ně zánětlivé procesy v plicích a průduškách. Doprovodná patologie má trvalý charakter a může se významně zvýšit při kýchání nebo kašlání. Kromě toho je tento druh onemocnění doprovázen zvýšením tělesné teploty a dalšími známkami intoxikace;
  • různé patologie gastrointestinálního traktu. Bolestní syndrom v průběhu takových onemocnění se může projevit jak v oblasti levé strany hrudníku, tak i pod levým lopatkovým ramenem. K syndromu bolesti se přidává pálení žáhy a nevolnost. Symptomy spojené s onemocněními gastrointestinálního traktu jsou snadno eliminovány pozorováním správné diety a použitím antispasmodik;
  • osteochondróza obratlovců. Tento patologický proces může také způsobit nepohodlí v hrudi. K tomu dochází v důsledku svírání nervových zakončení v páteři. Bolest v hrudníku může nastat, když má člověk pozdní fázi vývoje osteochondrózy nebo meziobratlové kýly.

Eugene Braunwald (Eugene Braunwald)

Hrudník nepohodlí

Nepohodlí na hrudi je jednou z nejčastějších stížností, která způsobuje, že pacient vyhledá lékařskou pomoc; možný přínos (nebo škoda) správné (nebo nesprávné) diagnózy a poskytnutí odpovídající pomoci pacientovi s touto stížností je enormní. Overdiagnosis potenciálně nebezpečného stavu takový jako angina pectoris může pravděpodobně mít škodlivé psychologické a ekonomické důsledky a vést k zbytečným komplikovaným procedurám takový jako srdeční katetrizace nebo koronární arteriografie, zatímco nedokáže rozpoznat vážná onemocnění jako koronární srdeční onemocnění nebo t mediastinální rakovina, může vést k letálnímu zpoždění velmi potřebné léčby. Korelace mezi závažností nepohodlí na hrudi a závažností poruch, které ji způsobily, je malá. U pacientů se stížnostmi na bolest nebo bolest na hrudi je proto často nutné provést diferenciální diagnózu mezi triviálními poruchami a ischemickou chorobou srdeční a jinými závažnými poruchami.

Ozařování bolesti vzniklé ve vnitřních orgánech dutiny hrudníku lze vysvětlit znaky inervace těchto orgánů (viz kapitola 3). U některých pacientů nelze logicky vysvětlit lokalizaci nepohodlí. Ve většině případů tito pacienti odhalí několik příčin, které mohou způsobit malátnost hrudníku. Přítomnost jednoho chorobného stavu může vést k ozáření bolesti způsobené jiným onemocněním. Například, když pocit nepohodlí způsobený přechodnou ischémií myokardu (angina pectoris) sahá až na záda nebo břicho, pacient může mít těžkou artritidu páteře nebo porušení horní dutiny břišní, jako je hiátová kýla, pankreatitida nebo vřed žaludku. Bolestní impulsy vstupující do jednoho segmentu míchy mohou šířit a excitovat sousední segmenty. Tímto způsobem se u pacientů s chronickou cholecystitidou může bolest způsobená ischémií srdečního svalu odrazit v epigastrické oblasti.

Neměli bychom předpokládat, že přítomnost takové objektivní odchylky od normy, jako je kýla otvoru jícnu na membráně nebo odchylka na elektrokardiogramu, nutně znamená, že atypická bolest na hrudi se nutně vyskytuje v jícnu nebo v srdci. Tento předpoklad je odůvodněn pouze tehdy, je-li provedeno důkladné klinické vyšetření s příslušnými laboratorními testy, které naznačuje, že povaha nepohodlí pacienta je slučitelná s polohou zdroje bolesti předpokládanou na základě objektivních údajů.

Mýtus levé ruky. Tradičně, stejně jako lékaři i ne lékaři, je i to, že nepohodlí v levé ruce, zejména v kombinaci s indispozicí v hrudníku, je známkou koronárního onemocnění srdce pacienta - mýtus, který nemá ani teoretickou ani klinického základu. Nervové impulsy ze somatických útvarů, jako je kůže a vnitřní orgány, jako je jícen a srdce, se sbíhají v místě celkové akumulace neuronů v zadních rohů míchy. Jejich původ může být omylem interpretován mozkovou kůrou. Podráždění jednoho z nervů hrudní páteře, které také inervuje srdce, například při vyčnívání meziobratlové ploténky, může být zaměněno za bolest kardiogenního původu.

Z teoretického hlediska může jakékoli narušení ovlivňující hluboká aferentní nervová vlákna levého horního, polovičního hrudníku způsobit nepohodlí v hrudníku, levé ruce nebo v obou oblastech najednou. V důsledku toho téměř každá příčina, která může způsobit nepohodlí na hrudi, může vést k šíření bolesti do levé paže. Tato lokalizace bolesti je běžná nejen u osob s koronárním vaskulárním onemocněním, ale také u pacientů s mnoha dalšími typy bolesti na hrudi. Ačkoliv malátnost způsobená ischémií srdečního svalu je nejčastěji lokalizována za hrudní kostí, šíří se z lokte levé ruky (viz kapitola 189) a má stlačující, kontrakční charakter, její lokalizace, distribuce a charakter mají menší diagnostickou hodnotu než podmínky, za kterých vzniká a mizí.

Mnoho také věří, že bolest srdce je lokalizována v levé straně hrudi; To je důvod, proč je bolest na levé straně hrudníku jedním z nejčastějších symptomů, což nutí pacienta, aby se poradil s lékařem. Tento pocit je radikálně odlišný od nepohodlí způsobeného ischemií srdečního svalu, tj. Anginou pectoris. Bolest v oblasti srdce je buď krátkodobá, akutní a řezná bolest, nebo dlouhotrvající, tupá bolest, periodicky přerušovaná ataky akutní bolesti. Snížení nepohodlí nekardiální povahy nastává náhle nebo pomalu a pouze po dlouhodobém odpočinku a nemusí korelovat v čase s příjmem nitroglycerinu. Na rozdíl od anginy pectoris, taková bolest v srdci obvykle není spojena s fyzickou aktivitou, může být doprovázena zvýšenou bolestí při stlačování na srdce a je často pozorována u pacientů, u kterých došlo k napětí, únavě, stavu patologického strachu nebo psychoneurotických poruch. Angina pectoris je na druhé straně obvykle popisována jako nepohodlí a ne jako silná bolest na hrudi a je charakterizována spíše retrosternální než perikardiální lokalizací. Toto ustanovení bude podrobněji popsáno níže.

Nepohodlí způsobené ischémií myokardu. Fyziologie koronárního oběhu. Nepohodlí způsobené ischémií myokardu nastává, když je srdce zásobováno kyslíkem v menší míře, než je nezbytné. Spotřeba kyslíku v srdci úzce souvisí s fyziologickým úsilím v procesu kontrakce. Záleží především na třech faktorech: roztahování vyvinutém srdečním svalem; kontraktilní (inotropní) stav srdečního svalu a srdeční frekvence. Když tyto tři indikátory zůstávají relativně konstantní, zvýšení objemu mrtvice v krvi způsobuje účinný typ reakce, protože vede ke zvýšení vnější práce srdce (tj. Objemu srdečního výdeje a krevního tlaku), doprovázenému mírným zvýšením spotřeby kyslíku myokardu. Zvýšení množství tekoucí krve (při významném zvýšení dilatace komorové stěny srdce výrazným zvýšením tlaku v preloadu) způsobuje menší zvýšení spotřeby kyslíku srdečním svalem než zvýšení spotřeby kyslíku způsobené srovnatelným zvýšením funkce srdce v důsledku zvýšení krevního tlaku nebo srdeční frekvence. Konečné výsledky změn v těchto hemodynamických proměnných závisí nejen na potřebě kyslíku myokardu, ale spíše na vztahu mezi spotřebou kyslíku a jeho zásobou. Srdce je vždy aktivně funkční a žilní koronární krev je obvykle mnohem chudší na kyslík než krev tekoucí z jiných částí těla. Odstraňování většího množství kyslíku z každé jednotky objemu krve, což je jedno ze zařízení charakteristických pro pracovní kosterní sval, se tedy vždy odehrává v srdci. Zvýšené potřeby srdce pro kyslík jsou tedy primárně uspokojeny zvýšením koronárního průtoku krve.

Tok krve koronárními tepnami je přímo úměrný tlakovému gradientu mezi aortou a komorovým myokardem během systoly a plně ventrikulární během diastoly, ale také úměrný čtvrtému stupni koronárního cévního radia. Relativně malá změna průměru koronárních tepen pod kritickou hodnotu může proto způsobit významnou změnu průtoku krve koronární tepnou, a to navzdory skutečnosti, že ostatní faktory zůstávají konstantní. Krevní tok v koronárních cévách se vyskytuje primárně během diastoly, když nesplňuje žádnou rezistenci způsobenou systolickou kompresí koronárních cév myokardem. Reguluje se především potřebou srdečního svalu pro kyslík, pravděpodobně uvolňováním vazodilatačních metabolitů, jako je adenosin, a změnou parciálního tlaku kyslíku PO2 v srdečním svalu. Regulace lumen koronární tepny pomocí autonomního nervového systému a hydraulických faktorů jsou dalšími mechanismy pro regulaci koronárního průtoku krve.

Když jsou koronární tepny epikardu nebezpečně zúženy (> 70% průměru lumenu), intrao-myokardiální arterioly expandují a snaží se udržet celkový koronární průtok krve na úrovni, která je schopna zabránit ischemii srdečního svalu v klidu. Další expanze tepen, která se obvykle vyskytuje během cvičení, je nemožná. V důsledku toho jakýkoliv stav, ve kterém se zvyšuje srdeční frekvence, krevní tlak nebo kontraktilita myokardu, vyskytující se na pozadí obstrukce koronárních tepen, vede k ataku anginy pectoris v důsledku rostoucí potřeby myokardu pro kyslík s jeho neustálým zásobováním. Bradycardia, jestliže to je mírně vyjádřené, obvykle má opačný účinek. To, samozřejmě, může vysvětlit skutečnost, že angina pectoris je vzácná u pacientů s kompletní srdeční blokádou, i když je tato porucha spojena s ischemickou chorobou srdeční.

Příčiny ischémie myokardu. Nejběžnější příčinou ischemie srdečního svalu je organické zúžení koronárních tepen v důsledku aterosklerózy. Většina pacientů s chronickou anginou pectoris má dynamickou složku zvýšené koronární vaskulární rezistence k protahování, sekundární křeči hlavních cév epikardu, často lokalizovaného v oblasti aterosklerotického plátu a místa komprese menších koronárních arteriol. Méně často může být ischemie způsobena syfilitickou aortitidou nebo pitvou aorty. Neexistují žádné spolehlivé informace o tom, že systémová arteriální spazmus nebo zvýšení kontraktilní aktivity srdce (zvýšení srdeční frekvence nebo krevního tlaku nebo zvýšení kontraktility v důsledku uvolnění katecholaminů nebo zvýšení adrenergní aktivity) může způsobit anginu pectoris při absenci zúžení koronárních cév.

Kromě stavů, které zúží lumen koronárních cév, je jedinou další běžnou příčinou ischémie myokardu nemoci, jako je aortální stenóza a / nebo regurgitace (viz kapitola 187), které způsobují významný rozpor mezi perfuzním tlakem a spotřebou kyslíku v srdci. V takových případech nedochází ke zvýšení systolického krevního tlaku v levé komoře, jako je tomu v případě hypertonických stavů, vzhledem k jeho rovnováze s odpovídajícím zvýšením tlaku v aortě.

Zvýšení srdeční frekvence je zvláště nebezpečné pro pacienty s aterosklerózou koronárních cév a stenózou aorty, protože na jedné straně zvyšuje potřebu srdečního svalu pro kyslík a na druhé straně zkracuje diastolu více než systolu a snižuje celkový čas. perfúze za 1 minutu.

Pacienti s těžkou hypertenzí pravé komory mohou pociťovat bolest během cvičení, což je velmi podobné bolesti s anginou pectoris. To je pravděpodobně způsobeno relativní ischemií pravé komory, způsobenou zvýšením spotřeby kyslíku a snížením schopnosti natahovat srdeční sval, spolu se snížením velkého normálního gradientového systolického tlaku, který zajišťuje krevní oběh v této části srdce. Angina pectoris je běžná u pacientů se syfilitickou aortitidou, u nichž je obtížné stanovit relativní význam regurgitace v aortě a zúžení otvorů koronárních cév. Z výše uvedeného je zřejmá úloha tachykardie, snížení krevního tlaku, thyrotoxikózy nebo snížení obsahu kyslíku v arteriální krvi (jako například při anémii nebo nedostatku kyslíku) při výskytu hypoxie srdečního svalu. Tyto faktory by však měly být spíše považovány spíše za predispoziční a přitěžující stavy než za příčiny anginy pectoris. Jak již bylo uvedeno, je to téměř vždy způsobeno zúžení koronárních tepen.

Projevy ischémie myokardu. Obvyklým projevem ischémie srdečního svalu je anginální diskomfort, jehož podrobnosti budou popsány v Ch. Pacienti obvykle tento stav popisují jako silnou kompresi nebo kompresi hrudníku, pocit udušení nebo těsnost na hrudi, pocit pálení, pocit těžkosti nebo potíže s dýcháním. Tyto pocity se vyskytují častěji při chůzi, hlavně po jídle, v chladných dnech, proti větru nebo do kopce. Typicky se ischémie myokardu vyvíjí postupně během fyzické námahy, po těžkém jídle, stejně jako během hněvu, úzkosti, frustrace a dalších emočních stavů; nezvyšuje se při kašli nebo dýchacích pohybech nebo jiných pohybech těla. Pokud je angina pectoris spojena s chůzí, je pacient nucen zastavit nebo snížit rychlost pohybu; je charakteristické, že útok je eliminován odpočinkem a nitroglycerinem. Přesný mechanismus výskytu nepohodlí u anginy pectoris není dosud znám, ale pravděpodobně souvisí s akumulací metabolitů v srdečním svalu. V nejtypičtějších případech se bolest vyskytuje v oblasti hrudníku, ve střední třetině hrudní kosti; může vyzařovat do mezikruhové oblasti (nebo jen zřídka se projevuje pouze v ní), do ramen, ramen, zubů a do dutiny břišní. Zřídka vyzařuje do oblasti pod pupkem, zadní stranou krku nebo zadní části hlavy. Čím těžší je útok, tím dále od hrudní kosti vyzařují bolesti: v levé ruce, zejména v lokti.

Infarkt myokardu je doprovázen pocitem nepohodlí, kvalitativně blízkým angíně, ale delší (obvykle 30 minut) a tak intenzivní, že se kvalifikuje jako opravdová bolest. Na rozdíl od stenokardie není bolest při infarktu myokardu eliminována odpočinkem nebo koronárními dilatujícími léky, pro jeho eliminaci mohou být vyžadovány velké dávky léků. Tato bolest může být provázena diaforézou, nevolností a hypotenzí (viz kap. 190).

Dalším projevem ischémie myokardu je změna elektrokardiogramu (viz kapitola 178. 179 a 190). Mnoho pacientů s anginou pectoris má mezi jednotlivými záchvaty normální elektrokardiogram a křivka může zůstat nezměněna ani při nástupu bolesti. Fyzická námaha během ischémie srdečního svalu však způsobuje pokles segmentu ST na elektrokardiogramu, který může být doprovázen pocitem nepohodlí; Kromě toho, elektrokardiografické změny u pacientů s anginou pectoris lze nalézt v klidu, bez ohledu na to, zda pacient pociťuje nepohodlí na hrudi nebo ne. Horizontální nebo sestupná deprese segmentu ST> 0,1 mV během ataku bolesti s návratem do normálu po vymizení bolesti je pravděpodobnější, že bolest je angina pectoris. V ch. 189 popisuje diagnostickou hodnotu a omezení elektrokardiografických metod se zátěží u pacientů s anginou pectoris.

Pro ischemii srdečního svalu je charakteristické zhoršení kontraktility myokardu. Konečný diastolický tlak v levé komoře a tlak v plicní tepně v době anginy pectoris se mohou zvýšit, zejména pokud jsou tyto ataky prodlouženy a jsou způsobeny snížením kontraktility nebo prodloužení ischemických řezů myokardu. Během záchvatu anginy je často možné poslouchat IV srdeční tón; palpace hrudníku v oblasti srdce může detekovat patologickou pulsaci, kterou lze zaznamenat pomocí apikální kardiografie. Dvourozměrná echokardiografie nebo angiografie levé komory prováděná během záchvatu ischemie často odhalují dysfunkci levé komory, tj. Hypokinézu nebo akinezi (viz kapitola 179) v oblasti okludované cévy (nebo cév).

Dalším charakteristickým znakem ischémie myokardu je vysoké riziko náhlé smrti (kap. 30). Náhlá smrt se nikdy nesmí objevit, a to i přes tisíce utrpěných angina útoků. Existují však případy, kdy se vyskytly v raném stádiu onemocnění a dokonce i během prvního záchvatu. Obvyklý mechanismus náhlé smrti je pravděpodobně v komorové fibrilaci způsobené ischemií, ale vzácně se může IT objevit jako výsledek srdeční zástavy u pacientů s poruchou AV vodivosti.

Bolest způsobená zánětem serózních membrán nebo kloubů.

Perikarditida. Viscerální povrch Perikard je obvykle necitlivý na bolest, stejně jako parietální povrch s výjimkou jeho dolní části, která obsahuje relativně malý počet bolestivých nervových vláken, které tvoří frenické nervy. Předpokládá se, že bolest způsobená perikarditidou je spojena se zánětem parietální pleury. Tato ustanovení vysvětlují, proč neinfekční perikarditida (například perikarditida spojená s urémií a infarktem myokardu) a tamponáda perikardiální dutiny s relativně slabým zánětem jsou obvykle bezbolestné nebo doprovázené pouze slabou bolestí, zatímco infekční perikarditida, která je téměř vždy akutnější a šíří se na sousední pohrudnici, obvykle doprovázenou bolestí, která má některé rysy pohrudnice, to je, zhoršený dýcháním, kašlem, etc. Protože centrální část bránice je inervir Senzorická vlákna z nervu frenické (která se odchyluje od CIII-CV míchy), bolest vycházející ze spodních částí parietálního perikardu a od centrální šlachy membrány, se obvykle cítí v horním rameni, v blízkosti hřebene trapezius a v krku. Účast na patologickém procesu laterální části diafragmatické pleury, inervované větvemi 6-10 interkonstálních nervů, způsobuje bolest nejen v přední části hrudníku, ale také v horní části břicha nebo v odpovídající oblasti zad, někdy simulující bolest vyplývající z akutní cholecystitidy nebo pankreatitidy..

Perikarditida způsobuje dva typy bolesti (viz kap. 194). Nejcharakterističtější je bolest pleury spojená s dýchacími pohyby a zhoršená kašlem a / nebo hlubokým dýcháním. To je někdy způsobeno polykáním, protože jícen je lokalizován jen za zadní stěnou srdce a jeho pozice často se mění v důsledku změny pozice těla; v poloze vleže se jícen stává více klenutým a nachází se vlevo; když pacient sedí vzpřímeně, nakloní se dopředu, jícen se zkrátí. Tato bolest se často odráží v krku, je delší než bolest v případě stenokardie. Tento typ bolesti je způsoben pleuritickou složkou infekční pleuroperikarditidy.

Druhým typem perikardiální bolesti je přetrvávající bolest na hrudi, která napodobuje akutní infarkt myokardu. Mechanismus této stabilní bolesti na hrudi není jasný, ale může být výsledkem rozsáhlého zánětu citlivého vnitřního parietálního povrchu perikardu nebo podráždění aferentních nervových vláken srdce, které leží v periadventikulární vrstvě povrchových koronárních tepen. Občas mohou být současně přítomny oba typy bolesti.

Syndromy bolesti, které se mohou objevit v důsledku poranění srdce nebo operace srdce (tj. Postcardiotomického syndromu) nebo infarktu myokardu, jsou diskutovány v následujících kapitolách (viz kapitoly 190 a 194). Taková bolest často, ale ne vždy, pochází z perikardu.

Pleurální bolest je velmi častá; zpravidla se vyskytuje v důsledku natažení zapálené parietální pleury a svým charakterem může být identický s bolestí při perikarditidě. Vyskytuje se ve fibrinózní pleurii, stejně jako při pneumonii, kdy proces zánětu dosáhne periferních částí plic. Nádory pneumotoraxu a plic, které zabírají část pleurálního prostoru, mohou také způsobit podráždění parietální pleury a způsobit pleurální bolest; ten je charakterizován ostrým povrchovým vjemem podobným dýce, který se zvyšuje s každou inhalací nebo kašlem, čímž se liší od hluboké, matně, relativně stabilní bolesti během ischémie myokardu.

Bolest způsobená plicní embolií se může podobat bolesti při akutním infarktu myokardu; s masivní embolií, to je lokalizováno v hrudi. U pacientů s méně výraznou embolií se bolest vyskytuje laterálně, má pleurální původ a může být doprovázena hemoptýzou (viz kapitola 211). Masivní plicní embolie a další příčiny akutní plicní hypotenze mohou způsobit těžkou, přetrvávající bolest na hrudi, pravděpodobně v důsledku distenze plicní tepny. Bolest při mediastinálním emfyzému (viz kap. 214) může být intenzivní a akutní, může vyzařovat z retrosternální oblasti do ramen; crepitus je často slyšet. Bolest spojená s mediastinitidou a mediastinálními nádory se obvykle podobá bolesti pleurie, ale častěji je zvláště výrazná v retrosternální oblasti a může být zaměněna za infarkt myokardu v důsledku pocitu komprese nebo komprese. Bolest způsobená akutní aortální disekcí nebo expanzí aneuryzmatu aorty vyplývá z podráždění adventitie; je obvykle velmi silná, lokalizovaná ve středu hrudníku, trvá několik hodin a pro její eliminaci vyžaduje neobvykle vysoké dávky léků proti bolesti. Často vyzařuje dozadu, ale nezvyšuje se se změnou polohy těla nebo dýchání (viz kap. 197).

Rib-chrupavčité a sterno-chrupavkové klouby jsou nejčastějšími oblastmi bolesti ve střední části hrudníku. Objektivní příznaky ve formě otoků (Tietzeho syndrom), zarudnutí a hypertermie jsou vzácné, ale často je pozorována lokalizovaná bolest. Bolest může být střelba a trvá jen několik vteřin nebo nudný (bolestivý), trvající hodiny nebo dny. Často dochází k pocitu napětí způsobenému svalovou křečí (viz níže). Když přetrvává malátnost jen několik dní, může být v anamnéze často zjištěna malá poranění nebo neobvyklá fyzická námaha. Tlak na oblast kloubů chrupavek a hrudní kosti je nezbytnou součástí studia každého pacienta s bolestí na hrudníku a pomáhá identifikovat zdroj bolesti, je-li v těchto oblastech umístěn. také mají nevýznamné benigní změny T vlny na elektrokardiogramu, jsou mylně považovány za pacienty s koronárním vaskulárním onemocněním. Při stisknutí xiphoidního procesu může být také způsobena bolest (xiphodenie).

Bolest, sekundární k subakromiální bursitidě a artritidě ramenního kloubu a kloubů páteře, může být snížena výkonem určitých oblastí, ale ne obecným cvičením. To může být způsobeno pasivním pohybem postižené oblasti, stejně jako kašlem. Mezi další typy bolesti na hrudi patří „precordial dech hold“, který může být spojen s nepohodlnou polohou těla a typicky trvá jen několik sekund. Pectorální myofasciitis nebo biceps tendonitis mohou být zaměňovány s anginou pectoris, ale mohou být diferencovány stiskem prsních svalů nebo hlavy bicepsu.

Bolest způsobená trháním tkáně Perforace nebo roztržení orgánu může způsobit bolest, která nastane náhle a téměř okamžitě dosáhne své maximální intenzity. Tato situace může být způsobena pitvou aorty, pneumotoraxem, mediastinálním emfyzémem, syndromem cervikální meziobratlové ploténky nebo perforací jícnu. Stav pacienta však může být tak závažný, že je pro něj obtížné vzpomenout si na přesné okolnosti onemocnění. Někdy může být bolest atypická a její intenzita se postupně zvyšuje. Relativně benigní stavy, jako je dislokace hrudní chrupavky nebo interkonstální svalový spazmus, mohou také způsobit náhlou bolest.

Klinické aspekty nejčastějších příčin bolesti na hrudi. Nejzávažnější příčiny bolesti na hrudi, jako je ischémie myokardu, pitva aorty, perikarditida a patologické poruchy pohrudnice, jícnu, žaludku, dvanáctníku a slinivky břišní, jsou popsány v příslušných kapitolách.

Bolest v hrudní stěně nebo v horní končetině. Tento typ bolesti může nastat v důsledku svalového nebo vazivového napětí způsobeného neobvyklou fyzickou námahou a může být pociťován v kloubech hrudních nebo chrupavkových nebo hrudních chrupavkách nebo ve svalech hrudní stěny. Jiné příčiny zahrnují osteoartritidu hřbetní nebo hrudní páteře a prasknutí disků krčního obratle. Bolest v levé horní končetině a v oblasti precardiac může být způsobena kompresí plexu brachiálního nervu krčním žebrem nebo spazmem a sekundárním zkrácením svalových svalů v důsledku vysoké polohy žeber a hrudní kosti. Nakonec se u pacientů s infarktem myokardu může objevit bolest v horní končetině (syndrom ramene) av prsních svalech. Jejich mechanismus dosud nebyl objasněn.

Bolest vznikající v hrudní stěně nebo v ramenním pletenci nebo v horních končetinách je obvykle rozpoznána na základě lokalizace, určeného tlakem na postiženou oblast a jasným spojením bolesti se změnou polohy těla. Hluboké dýchání, otáčení nebo naklápění hrudníku, pohyby ramenního pletence a rukou mohou způsobit a zesílit bolest. Bolest může být velmi krátká, trvající jen několik vteřin, nebo těžká a nudná, trvající několik hodin. Trvání tohoto typu bolesti je buď delší nebo kratší než u neléčené angíny, což je obvykle jen několik minut.

Tyto kosterní bolesti jsou často ostré nebo bodné. Často dochází také k pocitu napětí, který je pravděpodobně způsoben spojovacím křečem mezikloubních nebo prsních svalů. Ty mohou způsobit "ranní rigor mortis", pozorované u mnoha kosterních poruch. V těchto případech nitroglycerin nemá žádný účinek, ale často napomáhá infiltrace bolestivých oblastí procamerou. Pokud se bolest v hrudní stěně vyskytla relativně nedávno a předcházela jí trauma, protahování nebo neobvyklá fyzická námaha, na které se podílely prsní svaly, není diagnóza zvláště obtížná. Vzhledem k tomu, že obě poruchy jsou poměrně časté, je u pacientů, kteří trpí anginou pectoris, často pozorována prodloužená bolest skeletu. Tato souběžná koexistence dvou různých typů bolesti na hrudi u stejného pacienta často vede ke zmatku, protože nemůže jasně rozlišovat brnění u anginy pectoris od kosterní bolesti. Každý pacient středního nebo vysokého věku, který dlouhodobě pociťuje bolest v přední části hrudníku, vyžaduje pečlivé vyšetření na přítomnost koronárních srdečních onemocnění.

Přítomnost benigní skeletální bolesti zhoršuje spolehlivost anamnézy a je pravděpodobně nejčastější příčinou chyb (pozitivních i negativních) v diagnóze anginy pectoris. Pomoc v tomto případě může sledovat pacienta, musíte se pokusit zjistit, zda cvičení nebo fyzické cvičení po jídle způsobit bolest. Opakované studie mohou být nutné k porovnání relativních účinků placeba a nitroglycerinu před cvičením na množství cvičení nutného k vyvolání bolesti. Jsou-li údaje o anamnéze v anamnéze nejednoznačné, je možné za účelem diagnostiky ischémie myokardu provést test s fyzickou zátěží a u pacientů s pochybnými výsledky testů lze během cvičení provést radiostimulaci pomocí thalia (viz kapitola 179). Ve vzácných případech může být vyžadována arteriografie koronárních cév.

Bolest spojená s jícnem. Obvykle se projevuje jako bolest v hloubkách hrudníku; vyskytuje se v důsledku chemického (kyselého) podráždění sliznice jícnu v důsledku kyselého refluxu nebo svalového spazmu jícnu a obvykle následuje polykání. Náhlá úleva od bolesti po jednom nebo dvou doušcích jídla nebo vody naznačuje bolest jícnu. Doprovodná bolest, dysfagie, regurgitace nestráveného jídla a úbytek hmotnosti přímo indikují onemocnění jícnu (viz kap. 32 a 234). Bershteinův vzorek, který se pokouší reprodukovat bolest vstřikováním 0,1 M HC1 do jícnu, může být užitečný při stanovení refluxu kyseliny ze žaludku do jícnu jako příčiny bolesti.

Stanovení tlaku v jícnu a v dolním jícnovém sfinkteru, někdy v kombinaci s ergonovinovou stimulací, pomáhá identifikovat křeč jícnu jako zdroje bolesti.

Emoční poruchy. Emoční poruchy mohou také způsobit bolest na hrudi. Obvykle je malátnost vnímána jako pocit napětí, někdy jako dlouhotrvající tupá bolest, někdy dosahující velké intenzity. Protože tento typ nepohodlí je téměř vždy doprovázen pocitem napětí nebo komprese a je často lokalizován za hrudní kostí, je jasné, proč je často zaměňován s projevy ischémie myokardu. Zpravidla trvá půl hodiny nebo déle, přetrvává po celý den nebo se vyznačuje pomalými výkyvy intenzity. Obvykle je určeno spojení s únavou nebo emocionálním stresem, i když pocit nepohodlí nemusí být pacientem rozpoznán, dokud o to nebude požádán. Bolest se pravděpodobně vyvíjí v důsledku nevědomého a prodlouženého zvýšení svalového tonusu, který může být exacerbován současnou hyperventilací plic (způsobenou kontrakcí svalů hrudní stěny, podobně jako bolestivá tetanická kontrakce svalů končetin). Pravděpodobnost diagnostické chyby se zvyšuje, když hyperventilace plic a / nebo kombinované adrenergní účinky související se strachem také způsobují benigní změny T vlny a segmentu ST na elektrokardiogramu. Dlouhodobá povaha bolesti, ztráta jakéhokoliv spojení s fyzickou aktivitou, závislost na únavě nebo napětí a zároveň existence světlých prostorů bez omezení schopnosti vykonávat cvičení obvykle zpravidla jasně ukazují na bolest s ischemickou chorobou srdeční.

Další příčiny bolesti na hrudi. Patologické procesy v břišní dutině, které mohou někdy napodobovat bolest při ischemické chorobě srdeční, mohou být podezřelé na základě anamnézy, při které, stejně jako u bolesti jícnu, lze obvykle najít indikaci jejich vztahu s polykáním, jídlem, řitím atd. Bolest způsobená žaludečními nebo dvanáctníkovými vředy (viz kapitola 235) je lokalizována v epigastrickém regionu nebo v hrudníku, vyskytuje se 1-1,5 hodiny po jídle a obvykle rychle přechází po užití antacida. redstva nebo mléko. Zásadní význam má radiografie gastrointestinálního traktu. Rentgenové vyšetření také často pomáhá odlišit bolest v žlučových cestách, gastrointestinálních, aortálních, plicních a kosterních onemocněních od anginy pectoris. Detekce hernie jícnového otvoru diafragmy není podstatným důkazem toho, že právě na to má vliv právě bolest v hrudníku, na kterou si pacient stěžuje. Tyto poruchy jsou často asymptomatické a často se vyskytují u pacientů s anginou pectoris.

Při tracheobronchitidě je také často pozorován pocit nepohodlí za hrudní kostí; je popsán pacientem jako pocit pálení, zhoršený kašlem. Časté příčiny bolesti na hrudi jsou různé druhy onemocnění prsu, včetně zánětlivých onemocnění, benigních a maligních nádorů a mastodynie. Diagnostická hodnota je lokalizace bolesti v mléčné žláze, povrchový otok a citlivost při dotyku. Mnoho jiných příčin bolesti na hrudi nebo nepohodlí, včetně spinální artritidy, pásového oparu, předního scalenus syndromu a super-abdukce končetiny, komprese nervových kořenů krční páteře a poškození zhoubného žebra, i když méně časté příčiny bolesti, může být obvykle snadno diagnostikováno vhodným vyšetřením..

Diagnostické přístupy k pacientovi s nepohodlím v hrudi. Většina pacientů s tímto onemocněním může být rozdělena do dvou hlavních skupin. Do první skupiny patří osoby s dlouhodobou a často intenzivní bolestí bez zjevných faktorů způsobujících bolest. Takoví pacienti mají často vážné onemocnění. Výzvou je odlišit takové závažné stavy, jako je infarkt myokardu, disekce aorty a plicní embolie od sebe a od méně závažných poruch. V některých případech představuje pečlivě sebraná historie a výsledky objektivních výzkumných metod základní diagnostická kritéria, která mohou být doplněna laboratorními daty (elektrokardiogram, stanovení sérových enzymů, získání vizuálních obrazů různými metodami), obvykle poskytují správnou diagnózu.

Druhou skupinu tvoří pacienti s krátkodobým záchvatem bolesti, kteří nepředstavují žádné další obtíže. V těchto případech elektrokardiogram samotný jen zřídka odhalí jakékoli abnormality, ale charakteristické změny mohou být často detekovány na elektrokardiogramu během procesu nebo bezprostředně po ukončení fyzické námahy nebo bolestivého ataku (viz kap. 189). Scintigrafie radioizotopu myokardu je také často užitečná v klidu a při fyzické námaze (viz kap. 179). V mnoha případech však pečlivé studium subjektivních příznaků, tj. Bolesti jako takové, vede ke správné diagnóze. Z několika výzkumných metod, které jsou používány u těchto pacientů, mají tři kardinální význam.

Nejdůležitější metodou je podrobné a důkladné studium povahy bolesti. Lokalizace, distribuce, povaha, intenzita a doba trvání útoků záleží. Je důležité stanovit faktory, které způsobují a zmírňují bolest. Prudká exacerbace bolesti během inhalace, kašle nebo jiných dechových pohybů obvykle indikuje oblast pohrudnice a perikardu nebo mediastinum jako možný zdroj bolesti, i když bolest v hrudní stěně je také pravděpodobně ovlivněna dýchacími pohyby. Podobně, bolest, která se pravidelně objevuje při rychlé chůzi a mizí několik minut po ukončení léčby, je stále považována za typický znak anginy pectoris, i když tento jev lze vzácně pozorovat u pacientů s kosterními poruchami.

Pokud anamnéza neposkytuje přesvědčivá data, vyšetření pacienta během spontánního útoku často přináší zásadní informace. Například, elektrokardiogram, který zůstává normální v klidu a dokonce i během nebo po cvičení v nepřítomnosti bolesti, může detekovat významné změny, pokud je zaznamenán během útoku. Podobně radiografické vyšetření jícnu nebo žaludku nesmí odhalit kardiospasmus nebo kýlu otevření jícnu diagramu, pokud není prováděna během bolestivého útoku.

Třetí metodou je pokus o umělou reprodukci bolesti. Tato technika je nutná pouze v případě pochybností o historii nebo v případech, kdy je to nezbytné pro psychoterapeutické účely. Zjištění, že lokalizovaná bolest vyplývající z tlaku na hrudníku je zcela vyloučena lokální impregnací této oblasti prokainem, je proto často rozhodující pro přesvědčení pacienta, že srdce je zdrojem bolesti. Pokud se bolest po intravenózním podání ergonovinu sníží, což je doprovázeno zvýšením segmentu ST na elektrokardiogramu a koronárním spazmu během arteriografie, lze říci, že bolest je spojena s Prinzmetalovou anginou pectoris.

Když, jak se často děje, historie nemoci není typická, správné diagnóze anginy pectoris může pomoci sledování reakce pacienta na příjem nitroglycerinu. Zmizení bolesti po užití nitroglycerinu pod jazykem nemusí nutně prokázat, že v tomto případě je pozorována korelace příčiny a účinku. Musíte si být jisti, že bolest zmizí rychleji (obvykle do 5 minut) a jasněji při užívání léku než bez ní. Falešně negativní výsledky mohou být získány použitím destrukce léku během skladování ve světle. V pochybných případech může být nezbytné znovu vyšetřit dávkovým cvičením s předchozím zavedením nitroglycerinu a bez něj. Skutečnost, že doba a intenzita fyzické námahy, která způsobuje bolest, je vyšší na pozadí nitroglycerinové tablety než placebo, může v některých případech poskytnout silný důkaz, že pacient má anginu pectoris. Negativní výsledky těchto opakovaných studií hovoří proti diagnóze anginy pectoris. Útok anginy pectoris zřídka zmizí několik vteřin po lhaní, ale také se náhle nesníží, když se tělo nakloní dopředu.

Pokud otázka přítomnosti nebo nepřítomnosti koronárních srdečních onemocnění u pacienta nemůže být vyřešena navzdory výše uvedeným klinickým a laboratorním studiím, včetně elektrokardiografie během cvičení (viz bod 178) a scintigrafie myokardu (oddíl 179), můžete potřebovat srdeční katetrizace a koronární arteriografie. Cílem zátěžového testu, který lze provést během katetrizace, je postupné zvyšování srdeční frekvence elektrickou stimulací srdce; Vývoj ST deprese na elektrokardiogramu a reprodukce bolesti hovoří o ischémii myokardu. Arteriografie koronárních cév srdce ukazuje nebezpečné (o více než 70%) zúžení průměru lumen alespoň jedné primární cévy u pacientů s obstrukčním onemocněním koronárních cév (viz kap. 180 a 198).

Srdeční tep je běžným nepříjemným příznakem, který lze popsat jako pocit srdečního tepu pacienta. Tento pocit je ve většině případů spojen s poruchou srdečního rytmu nebo se zvýšením kontrakční schopnosti srdce. Palpitace srdce nejsou charakteristické pro žádný konkrétní typ poruchy; ve skutečnosti často neodráží primární fyzickou poruchu, ale psychickou agitaci. Dokonce i když je srdeční tep indikován pacientům jako hlavní stížnost, diagnóza základní patologie se provádí převážně na základě dalších souvisejících symptomů a stížností. Přes toto, srdeční tep často způsobuje úzkost u pacientů, kteří se obávají, že to může znamenat vážné srdeční onemocnění; může se jim zdát, že rychlý tep je znamením hrozícího neštěstí. Protože tato úzkost může být doprovázena zvýšením aktivity autonomního nervového systému, následovaným zvýšením frekvence a síly kontrakcí srdce, je pravděpodobné, že pacient vytvoří bludný kruh, který může nakonec vést ke ztrátě účinnosti.

Pocit srdečního tepu mohou být popsáni pacienty různými způsoby: „bušení“, „chvění“, „propadáváním“ a „skákáním“ srdce a ve většině případů je zřejmé, že stížnost je způsobena pocitem zhoršeného tepu. Citlivost na změny srdeční aktivity se liší u různých lidí. Někteří pacienti si neuvědomují přítomnost vážných poruch rytmu v nich, v jiných je to velmi běžné. Pacienti s úzkostí mají často snížený práh, při kterém poruchy frekvence a rytmu srdečních kontrakcí vedou k bušení srdce. Pocit srdečních tepů je také nejtypičtější v noci nebo v obdobích, kdy se pacient zaměřuje na svůj stav, ale méně významně v průběhu aktivity. Pacienti s organickým onemocněním srdce a chronickými poruchami rytmu nebo cévní mozkovou příhodou mají tendenci se těmto odchylkám přizpůsobovat a jsou na ně často méně citliví než zdraví lidé. Trvalá tachykardie a / nebo fibrilace síní nemusí být doprovázena dlouhým srdečním tepem, na rozdíl od náhlé krátkodobé změny srdeční frekvence, která často způsobuje významné subjektivní onemocnění. Srdeční tep je zvláště výrazný, když faktor, který zvyšuje tepovou frekvenci nebo kontraktilitu, je nedávný, epizodický a epizodický. Naopak, emocionálně stabilní lidé se postupně přizpůsobují tepu, i když jeho příčina (například anémie, časté extrasystoly, kompletní atrioventrikulární blok) přetrvává.

Patogeneze srdečního tepu. Za normálních podmínek zdravý člověk nepociťuje rytmické srdeční tepy s klidným nebo dokonce mírným temperamentem, zdraví lidé mohou zažívat srdeční tep během intenzivní fyzické práce, emocionálního nebo sexuálního vzrušení. Tento typ zvýšené srdeční frekvence je fyziologický a znamená normální pocit zvýšené aktivity srdce, při kterém se zvyšuje rychlost kontrakce a kontraktility. Zvýšené palpitace způsobené zvýšeným srdečním výkonem lze také zaznamenat za určitých patologických stavů, jako je horečka, akutní a těžká anémie a tyreotoxikóza.

Pokud je nárůst srdeční frekvence intenzivní a pravidelný, je způsoben zvýšením objemu srdeční mrtvice a může vyvstat otázka aortální regurgitace nebo různých hyperkinetických cirkulačních stavů (anémie, arteriovenózní píštěle, thyrotoxikóza a tzv. Idiopatický hyperkinetický srdeční syndrom). Palpitace se mohou objevit bezprostředně po nástupu srdečního zpomalení, jak je tomu v případě náhlého vývoje úplného atrioventrikulárního bloku nebo přechodu z fibrilace síní na sinusový rytmus. Často příčiny palpitace jsou také neobvyklé pohyby srdce v hrudi. Lze tedy pociťovat ektopickou kontrakci srdce a kompenzační pauzu, protože oba tyto jevy jsou způsobeny změnami v činnosti srdce.

Hlavní příčiny palpitací. Viz také kap. 184.

Extrasystoly. Ve většině případů lze tuto diagnózu předpokládat na základě anamnézy onemocnění. Předčasná kontrakce srdce a následná kontrakce jsou často popsány pacientem jako "plop" nebo pocit "obráceného srdce". Pauza následující po předčasné kontrakci může být pociťována jako "zástava srdce". První komorová kontrakce po pauze může být pociťována jako neobvykle silná a popsaná jako "baculatá".

Když se extrasystoly vyskytují často, mohou být odlišeny od fibrilace síní jakoukoli metodou, která způsobuje výrazné zvýšení frekvence komorových kontrakcí; se zvyšující se srdeční frekvencí se extrasystoly obvykle stávají méně častými a pak zmizí, zatímco komorová dysfunkce způsobená fibrilací síní se zvyšuje.

Ektopické tachykardie. Tyto stavy, jejichž podrobnosti jsou popsány v Ch. Časté a klinicky významné příčiny palpitací jsou časté a klinicky významné příčiny. Ventrikulární tachykardie, jedna z nejvíce impozantních arytmií, se vzácně projevuje zvýšenou srdeční frekvencí; to může být příbuzné patologické posloupnosti fungování srdce a, proto, k nedostatku koordinace a síle komorové kontrakce. Pokud je pacient vyšetřován mezi záchvaty, bude diagnóza ektopické tachykardie a jejího typu záviset na informacích obsažených v anamnéze onemocnění, ale přesná diagnóza může být provedena pouze v případě, kdy se během napadení provádí elektrokardiogram a test s tlakem na oblast karotidového sinu. Povaha začátku a konce posledně uvedeného pomáhá odlišit sinus od jiných forem ektopické tachykardie; sinusová tachykardie začíná a končí během několika minut nebo sekund, ale ne okamžitě, jako ektopické rytmy. Pro určení příčiny tohoto stavu je mimořádně užitečné provádět každodenní elektrokardiografické monitorování podle Holtera a pečlivě požádat pacienta, aby identifikoval čas nástupu a zániku srdečních tepů denně záznamy.

Další důvody. Další příčiny zvýšené srdeční frekvence zahrnují tyreotoxikózu (viz kap. 324), hypoglykémii (viz kap. 329), feochromocytom (viz kap. 326), horečku (viz kap. 9) a některé léky. Byl vytvořen vztah mezi rozvojem bušení srdce a užíváním tabáku, kávy, čaje, alkoholu, adrenalinu, efedrinu, amnnofilliny, atropinu a extraktu štítné žlázy.

Palpitace jako projev úzkosti. V některých situacích může být zvýšená srdeční frekvence pozorována u zdravých a emocionálně stabilních jedinců. Palpitace se obvykle vyskytují v procesu a ihned po skončení těžké fyzické práce nebo v okamžiku náhlého emocionálního stresu. U nemocných bez onemocnění srdce může být sinusová tachykardie během cvičení nadměrná a může být kombinována s rychlým srdečním tepem.

U některých jedinců může být zvýšená srdeční frekvence jedním z projevů záchvatů intenzivního strachu. Jiní s rychlým srdečním tepem se mohou projevit prodlouženou neurózou strachu nebo stavem charakterizovaným nepřetržitou funkcí autonomního nervového systému, který existuje po celý život. Zůstává nejasné, zda je tento stav projevem chronického, hluboce zakořeněného stavu strachu, nebo zda závisí na nestabilitě autonomního nervového systému. V každém případě je klinickým významem diferenciace přechodných a prodloužených forem srdečního tepu skutečnost, že první z nich často mizí pod vlivem pevného přesvědčení lékaře, zatímco druhé jsou obvykle stabilní i při pečlivé a kvalifikované psychiatrické péči. V druhém případě by měli být pacientům předepsána pečlivě naplánovaná léčba trankvilizujícími léky v kombinaci s psychologickou pomocí, chronická forma palpitace je známa pod různými jmény, jmenovitě Acosta d syndrom, vojákova srdce, syndrom zisku, snadno excitovatelné srdce, neurocirkulační astenie a funkční srdce. - onemocnění cév. Kromě bušení srdce jsou hlavními příznaky stav strachu.

Vyšetření objektivními metodami obvykle odhalí typické příznaky hyperkinetického syndromu. Tyto údaje zahrnují otok v blízkosti hrudní kosti na levé straně, precordiální nebo apikální systolický šelest, širokou variaci pulzního arteriálního tlaku, rychlý vzestup pulsu a zvýšené pocení. Elektrokardiogram může vykazovat mírnou depresi sloučeniny ST a inverzi vlny T, a proto málokdy vede k chybné diagnóze onemocnění koronárních tepen; pravděpodobnost chybné diagnózy se zvyšuje, když jsou tyto údaje kombinovány se stížnostmi pacienta na pocit prodloužené matné, ale nikoli akutní bolesti nebo pocit napětí za hrudní kostí, který se obvykle vyskytuje během emocionálního stresu. Každé organické onemocnění může být základem strachu, který tento funkční syndrom často posiluje. Tedy, i když existují nepochybně objektivní důkazy o tom, že pacient trpí organickým onemocněním srdce, je třeba zvážit možnost, že za výše popsané symptomy může být zodpovědný stav strachu překrytý touto chorobou. Srdcové palpitace spojené s organickým srdečním onemocněním jsou téměř vždy doprovázeny arytmií nebo tachykardií, i když se tento příznak může vyskytnout iu pravidelného srdečního tepu 80 nebo méně úderů za minutu u pacientů ve stavu strachu. Stav strachu, na rozdíl od srdečních onemocnění, způsobuje při vdechování dušnost. Kromě toho, bolest lokalizovaná ve vrcholu srdce, buď krátkodobá a řezná, nebo trvající hodiny nebo dny a doprovázená hyperestézií, je obvykle způsobena spíše stavem strachu než organickým onemocněním srdce. Závraty spojené s tímto syndromem mohou být obvykle způsobeny hyperventilací - plicemi nebo změnou polohy těla z horizontální na vertikální.

Léčba stavu strachu, doprovázeného rychlým srdečním tepem, je obtížná a závisí na odstranění příčiny. V mnoha případech stačí pečlivé vyšetření srdce a přesvědčení pacienta, že je zdravé. Tato doporučení potvrdí lékařská rada, aby vyzkoušela více, ne méně fyzickou aktivitu. Když je úzkost projevem chronické neurózy strachu nebo nějakého blízkého emocionálního narušení, pak tyto příznaky budou s největší pravděpodobností pokračovat.

V záložce. 4.1 ukazuje hlavní body, které je třeba věnovat pozornost, sbírat historii od pacienta s tepem. Elektrokardiogram a exaktní korelace v čase srdeční frekvence a nástup pocitu srdečního tepu jsou mimořádně důležité pro stanovení nebo vyloučení arytmií, pokud symptom není detekován přímým vyšetřením pacienta. V tomto smyslu může být účinnost antiarytmické léčby také hodnocena objektivně a není třeba se spoléhat pouze na subjektivní symptomy přijaté od samotného pacienta. Beta-adrenergní blokáda propranololem, počínaje dávkou 40 mg denně, rozdělenou do několika injekcí a končící dávkou 400 mg denně, může být extrémně účinná u pacientů s palpitacemi a sinusovým rytmem nebo sinusovou tachykardií.

Tabulka 4.1. Hlavní body, které musíte zjistit při sběru historie

Zvláštní pozornost si zaslouží jedno ustanovení. Zvýšená tepová frekvence zpravidla vede ke strachu a obavám bez ohledu na jejich závažnost. Když je příčina srdečního tepu přesně identifikována a vysvětlena pacientovi, úzkost se často snižuje a může zcela zmizet.

Areskog N. N., Tibbling L. Diferenciální diagnostika asoects bolesti na hrudi. - acta

Med. scand. (Suppl.), 1980, 644.

Braunwald E. Kontrola spotřeby kyslíku myokardu. Fyziologické a klinické úvahy. - Amer. J. Cardiol., 197), 27, 416. Christie L. G. el al. Systematický přístup k hodnocení anginy-iike bolesti na hrudi.

Důraz na objektivní dokumentaci

Ischémie myokardu. Amer. Heart J., i981, 102, 897. Cohn, P. F., Braunwald E. Chronická ischemická choroba srdce. - V: Onemocnění srdce

2. ed./Ed. E. Braunwald. Philadelphia, Saunders, 1984, Chap. 39, 1334. Constant J. Klinická diagnóza neanginální bolesti na hrudi. Diferenciace

Angina z neanginální bolesti na hrudi. Rozlišování anginy pectoris od t

Nanginální bolest na hrudi hystorií. - Clin. Cardiol., 1983, 6, 11. DeMeester et al. Funkce jícnu u pacientů s bolestí na hrudi anginózního typu a

Normální koronární angiogramy. - Annu. Surg., 1982, 196, 488. Dressier W. Klinické pomůcky v srdeční diagnóze. New York, Grune a Stratton,

1970. Goldschlager N. Využití testu na běžeckém pásu v diagnostice ischemické choroby srdeční

U pacientů s bolestí na hrudi. - Annu. Stážista. Med., 1982, 97, 383. Hurst /. W. et al. Historie. Kardiovaskulární příhody

Nemoc. - In: The Hert. 6. ed./Ed. J. W. Hurst. New York, McGraw-Hill,

Levine D. L. Bolest na hrudi. Philadelphia, Lea a Febiger, 1977, 203. Patterson D. R. Pacienti s difuzním esofageálním spazmem s nediagnostikovaným hrudníkem

Bolest - J. Clin. Gastroenterol., 1982, 4, 415