Nemoci aorty a jejích větví

Ateroskleróza je nejčastější chronické onemocnění postihující aortu a její větve. V intimě arteriálních cév elastických a svalově elastických typů se tvoří jeden nebo více aterosklerotických plaků vyčnívajících do dutiny cévy. Následná proliferace pojivové tkáně (skleróza) a kalcifikace stěny cévy v oblasti poškození tepny vede k pozvolnému progresivnímu deformování a zúžení lumenu cévy. Chronická, pomalu se zvyšující cirkulační insuficience orgánu krmeného postiženou tepnou určuje klinický obraz ischemického stádia aterosklerózy, v jiných případech může být ateroskleróza komplikována trombózou, akutní ischemií a nekrózou jakéhokoliv orgánu (trombo-nekrotického stadia aterosklerózy). tepny, proximální část vnitřní karotidové tepny, koronární tepny a aorty, umístěné distálně od místa ledvin tepny. Klinické projevy aterosklerózy u mužů se vyskytují ve věku 50-60 let, u žen - 60-70 let.

V závislosti na lokalizaci aterosklerotické léze cévního systému jsou pozorovány určité klinické projevy, z nichž některé odlišují ischemickou chorobu srdeční, obliterující aterosklerózu tepen dolních končetin, aterosklerózu mozkových cév, brachiocefalickou, viscerální arterii atd. Do samostatných syndromů a dokonce i nosologických forem.

Rizikové faktory pro rozvoj aterosklerózy: kouření, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, poruchy metabolismu lipidů (obvykle dědičná hypercholesterolémie), mrtvice a kardiovaskulární onemocnění v anamnéze.

Obliterující endarteritida (tromboangiitis obliterans - běžnější název v posledních letech, Vinivarterova-Burgerova choroba - v případě současné léze žilního systému - migrující tromboflebitida) - chronické zánětlivé onemocnění cév, zejména periferních tepen, s výrazným hyperplastickým procesem vedoucím k jejich trombóze. Etiologie a patogeneze onemocnění není zcela objasněna. V některých případech existuje souvislost s různými akutními infekcemi (chřipka, sepse atd.), Chronickými infekcemi a intoxikacemi. Moderní pojmy ukazují určitou hodnotu autoimunitních procesů v patogenezi tohoto onemocnění. Předisponujícími faktory jsou kouření, prodloužená hypotermie.

Patologická anatomie: Změny jsou charakterizovány buněčnými infiltračními a proliferačními procesy ve všech třech vrstvách cévní stěny s primární lézí intimy, endoteliální hyperplazií, tvorbou krevních sraženin, následovanou obliterací cévy. Léze je častěji lokalizována v cévách končetin, avšak do jednoho stupně nebo jiného zachycuje celý arteriální systém, včetně koronárních a cerebrálních cév. Častěji onemocnění začíná lézí distálních cév - nohou a nohou, méně často hlavními tepnami - proximálním typem léze. Většinou muži (95%) jsou ve věku 30-45 let.

Nespecifická aorto-arteritida (NAA) je systémové vaskulární onemocnění charakterizované chronickým progresivním imunitně-alergickým zánětlivým procesem s převažující lézí aorty a hlavních tepen, vedoucí k orgánové ischemii.

Tato choroba byla popsána v literatuře pod různými názvy: nemoci z pulsů, arteritida mladých žen, Takayasova choroba nebo syndrom, syndrom aortálního oblouku, panarteritida atd. Poprvé byl NAA pozorován japonským oftalmologem M. Takayasu v roce 1908. Dříve se předpokládalo, že Takayasuova arteritida ovlivňuje pouze aortální oblouk, ale později se ukázalo, že NAA může být pozorována v jakémkoliv cévním lůžku. Etiologie onemocnění není známa. To je navrhl, že základ nemoci je infekční-alergický proces, protože onemocnění často předchází chronická fokální infekce. Podle AV Pokrovského je nemoc autoimunní. Identifikuje 10 klinických syndromů charakteristických pro toto onemocnění:

  1. Obecná zánětlivá reakce;
  2. Porážka větví aortálního oblouku;
  3. Stenóza sestupné hrudní aorty nebo syndromu koarktace
  4. Vasorenální hypertenze;
  5. Abdominální ischemie;
  6. Léze aortální bifurkace;
  7. Koronární insuficience;
  8. Onemocnění plicních tepen;
  9. Vývoj aneuryzmat aorty;
  10. Aortální insuficience.

Syndromy mohou být kombinovány, ale někdy se projevy onemocnění omezují na jeden syndrom.

Patologická anatomie: Zánětlivý proces zachycuje všechny vrstvy cévní stěny, což se odráží v jednom z názvů onemocnění - n anarteritida. Existují dvě hlavní anatomické možnosti léze cév - stenotické a destruktivní aneuryzma. Druhá možnost je pozorována mnohem méně často než ta první. Morfologicky rozlišené akutní, subakutní a sklerotické stadium onemocnění. Akutní fáze je charakterizována produktivní zánětlivou infiltrací, počínaje vnějšími vrstvami cévy (adventitia) s lymfocytární a plasmacytickou infiltrací a intimní hypertrofií následovanou trombózou a obliterací cévy. Dále se vyvíjí skleróza s hyalinózou a dokonce kalcifikace postiženého segmentu aorty a tepny. Je důležité zdůraznit, že léze je často segmentová a hranice aortální léze mohou být jasné. Porážka větví vyčnívajících z aorty je zpravidla omezena na její proximální segmenty, ale často se tento proces může rozšířit v průběhu cévy od proximálních k distálním částem. Intraorganické cévy a malé tepny distálního lůžka nejsou prakticky ovlivněny.

NAA má typickou lokalizaci. Podle AV Pokrovského je na prvním místě léze větví oblouku aorty a pak proximální segment abdominální aorty s viscerálními a renálními tepnami. Sestupná hrudní aorta a distální část abdominální aorty jsou zachyceny méně často.

Klinicky se v průběhu onemocnění rozlišují dva stupně: akutní zánět charakterizovaný různými nespecifickými zánětlivými reakcemi a poškozením stěny tepny s typickými klinickými symptomy v důsledku ischemie orgánů. Klinický obraz akutního zánětu NAA je často charakterizován jako polyartritida, polyartalgie, pneumonie, pohrudnice, revmatická nebo revmatoidní myokarditida. Akutní fáze onemocnění často začíná ve věku od 6 do 20 let a trvá 3-7 týdnů. Nicméně, úplná stabilizace procesu po tomto nenastane. Od okamžiku akutního stadia až po nástup symptomů lézí jednotlivých arteriálních segmentů trvá obvykle několik (5-7) let. Při přirozeném průběhu onemocnění 1/3 pacientů zemře před dosažením věku 30-35 let (cerebrální komplikace, srdeční selhání, aortální insuficience, infarkt myokardu, selhání funkce ledvin). Poměr žen a mužů je 3: 1.

Kombinované formy obliterujících lézí tepen končetin, ne vždy nezávislé nozologické formy. Mohou však být jasně vymezeny a přesně definovány. S dlouhým průběhem obliterující endarteritidy nebo NAA dochází k ukládání lipidů ve stěně tepny, a proto existuje mnoho podobných příznaků aterosklerózy. Současně lze pozorovat u pacientů s aterosklerotickými lézemi ve středním věku změny tepen středního a malého kalibru, vaskulitidy a tromboflebitidy, které jsou klinicky podobné endarteritidě.

Okluze tepny způsobená lokální patologií: důsledky embolie, trombózy a poškození tepen, extravazálních kompresních faktorů a vaskulárních anomálií.

4. Hlavní projevy arteriálního onemocnění a diagnostických metod.

Anamnéza a objektivní vyšetření mohou potvrdit vaskulární onemocnění a navrhnout anatomickou lokalizaci okluze tepny. Při vyšetření je třeba věnovat pozornost barvě pleti (bledost, cyanóza atd.), Nedostatku růstu vlasů, změnám v nehtových destičkách, hyperkeratóze. Zvláštní důraz je v nejranějším stádiu diagnózy kladen na metody palpace (puls, tremor, tvorba nádorů, teplota kůže) a auskultace (symptomy šumu ve stenóze a přítomnost arterio-venózní fistuly).

Přerušovaná klaudikace je jedním z nejcharakterističtějších symptomů arteriálního onemocnění. Pacienti si všimnou únavy, nesnesitelné bolesti nebo křečí v postižené končetině (zejména v lýtkových svalech) při chůzi. Zbytek rychle (za pár minut) přináší úlevu. Symptomy se vyskytují distálně od místa okluze cévy. Pulse distálně od léze obvykle chybí (nebo je oslabena). Absence nepohodlí v klidu znamená, že míra ischémie končetin je stále nevýznamná a naopak ischemie míru hovoří o pokročilé lézi cévního lůžka - dekompenzaci arteriálního oběhu, reliéf přináší nucenou polohu nohy. Nekróza tkání se vyvíjí, pokud průtok krve v tepnách je nedostatečný k udržení životaschopnosti tkání.

Neinvazivní výzkumné metody.

Rheovasografie - metoda založená na záznamu změn v elektrické vodivosti tkání spojených s výkyvy ve stupni jejich krevního zásobování - odráží objemovou změnu v cévách během průchodu pulzní vlny.

Pletysmografie vám umožní identifikovat dynamiku krevního zásobování, posoudit rychlost objemového průtoku krve.

Segmentární měření krevního tlaku (prováděné v různých částech paže nebo nohy). Ankle-brachial index (BOB) - poměr krevního tlaku ve složení kotníku k krevnímu tlaku v brachiální tepně je normálně roven 1,0 nebo mírně vyšší.

Flowmetry poskytuje informace o lineární a volumetrické rychlosti proudění krve. Princip činnosti ultrazvukového průtokoměru je založen na Dopplerově efektu (tedy na Dopplerově sonografii) a spočívá v zachycení paprsku ultrazvukových vibrací odražených od povrchu krve pohybujících se v cévě. Pomocí průtokoměru můžete zaregistrovat nejen lineární rychlost průtoku krve, ale také přesně určit lokalizaci blokády tepny, určit průchodnost cévy distální k okluzi, průměr cévy v kombinaci se skenováním. Metoda se používá k posouzení stavu karotických tepen a velkých cév nohou, stejně jako ke sledování pacientů po obcházení cév dolních končetin.

Termografie je založena na zachycení přirozeného infračerveného záření a umožňuje určit stupeň ischemie.

Invazivní výzkumné metody.

Radionuklid: stanovení průtoku svalové krve rychlostí resorpce radiofarmaka ve svalové tkáni a radionuklidové arteriografii - registrace záření během průchodu radiofarmaceutického přípravku v cévním lůžku.

Arteriografie (aortografie): intravenózní angiografie s digitálním zpracováním se provádí injekcí kontrastní látky do velké žíly. Metoda nevyžaduje propíchnutí tepny, ale její rozlišení je nízké.

Arteriální angiografie s digitálním zpracováním: kontrastní látka se vstřikuje do postižené tepny, získá se vynikající obraz, ale oblast výzkumu je poměrně malá.

Konvenční arteriografie: standardní metoda hodnocení cévních onemocnění. Kontrastní činidlo se vstřikuje do arteriálního lůžka, série snímků se provádí postupně, zatímco kontrastní látka postupuje. Důstojnost - velké obrazy s jasně viditelným studijním prostorem. Nevýhody - jsou možné závažné komplikace.

Studium plavidel metodou magnetické nukleární rezonance - metoda s počítačovým zpracováním, která umožňuje prozkoumat zásobování krve téměř libovolného orgánu s jasným obrazem cévního lůžka (nevýhodou jsou vysoké náklady na vybavení).

Účel studie by proto měl být odůvodněn, rozsah studie by měl být dostatečně úplný, nikoli však nadměrný.

5. Patologie aortálního oblouku a jeho větví.

Aneuryzma hrudní aorty jsou difuzní expanze jeho segmentu nebo vyboulení stěny v omezené oblasti, kdy expanzní dutina komunikuje s lumenem aorty. Aneuryzma hrudní aorty se obvykle vyvíjí v důsledku degenerativních změn v její stěně a je pravděpodobnější, že budou pravdivé aneuryzma. Falešné aneuryzmy jsou vzácné, obvykle po poranění aorty.

Existují vrozené, získané a idiopatické (neznámé etiologie) aneurysma. Vývoj aneuryzmatu aorty je spojen s poškozením elastických a svalových prvků jeho stěny na základě syfilisu, aterosklerózy, septické endokarditidy, revmatismu, koarktace aorty (post a prestenotické aneuryzmy), vrozené vady elastických prvků pojivové tkáně. Mezi příčiny vzniku aneuryzmatu hrudní aorty patří syfilis (téměř 90%), ateroskleróza a poranění. V poslední době však roste podíl aterosklerotických aneuryzmat. Nejčastější lokalizace syfilitních aneuryzmat je vzestupný aortální oblouk a aortální oblouk a aterosklerotická a traumatická aneuryzma jsou sestupnou aortou. Existují také pooperační aneuryzmy, které se vyskytují v místě cévní sutury. Muži onemocní 3-5 krát častěji než ženy.

Podle jejich tvaru se izolují aneuryzma ve tvaru sako a vřetena. Bagulární - výčnělek ve formě koule ze stěny aorty. Vřetenovitá - difuzní expanze jsou častější - v 80% případů.

Podle lokalizace se rozlišují aneuryzma vzestupné divize, aortální oblouk, sestupná aorta a torakabdominální aneuryzma. Aneurysmy vzestupné aorty jsou častější než jeho ostatní oddělení.

Klinický obraz a diagnóza.

Klinický obraz aneuryzmat hrudní aorty může být vyjádřen od samého počátku onemocnění, v závislosti na poloze, velikosti a rozsahu aneuryzmatu mohou být skryto symptomy. Vedoucím příznakem aneuryzmatu hrudní aorty jakéhokoliv místa je bolest za hrudní kostí, v krku, zádech, mezi lopatkami různé intenzity a trvání, která je výraznější vpravo nebo vlevo v závislosti na umístění aneuryzmatu. Je to způsobeno protahováním a tlakem na nervový plexus, koronární insuficiencí, kompresí a vytěsněním sousedních orgánů. U 1/3 pacientů jsou hlavními příznaky zkrácení dechu, suchý kašel, způsobené vytěsněním a kompresí průdušnice, průdušek, plicních cév, a proto jsou pacienti často posíláni na kliniku s diagnózou karcinomu průdušek. Téměř polovina pacientů má hypertenzi.

Velké aneuryzmy se vyznačují jasnějším obrazem. Pod tlakem vzrůstajícího aneuryzmatu může být hrudník deformován - vyboulení, chrupavka, žebra, přilnavost hrudní kosti, resorpce pravé klíční kosti, aneuryzma je určena palpací nebo viditelná pod kůží. Neurologické symptomy způsobené kompresí rekurentního nervu (suchý kašel, chrapot), nervu vagus (bradykardie, slintání), sympatických žláz (Horéra syndrom - ptóza, miosis, enophthalmos), ischemické poruchy mozku až po ischemické poškození mozku míchy. Cévní hluk je vzácný, protože u většiny pacientů (cca 40%) je aneuryzma trombóza. Komprese aneuryzmy nadřazené duté žíly vede k otoku a cyanóze obličeje, krku, křečových žil horních končetin, krku, bolestí hlavy. Komprese horního jícnu, plicní tepny a průdušek se často projevuje během aneuryzmy aortálního oblouku.

Diagnóza aneuryzmatu hrudní aorty je obtížná - 40-50% pacientů je hospitalizováno s chybnou diagnózou. Přesná lokální diagnostika je založena na rentgenových datech (víceosá fluoroskopie a radiografie, tomografie, angiografie, počítačová tomografie). Aneuryzma sestupné aorty je radiologicky snadno diagnostikována. Aortografie je ukázána v obtížných diagnostických případech a umožňuje určit polohu, tvar, prevalenci aneuryzmatu, stupeň poškození větví aorty, poměr aneuryzmatu k okolním tkáním.

Aneuryzma musí být odlišena od nádorů a cyst mediastina, perikardu.

Prognóza neošetřených aneuryzmat hrudní aorty je nepříznivá. Příčiny smrti: 35-40% - ruptura aneuryzmatu v různých orgánech (v perikardu, horní duté žláze, průdušnici a průduškách, pleurální dutině, mediastinu, jícnu a jako kazuistika ven); 20-36% - srdeční selhání; 14-20% - stlačení tracheobronchiálního stromu.

Léčba aneuryzmat hrudní aorty je pouze chirurgická. Riziko operace je extrémně vysoké, protože aneuryzma hrudní aorty jsou nejzávažnější patologií v angiochirurgii. Operace - protetické aorty (aorty a její větve) v podmínkách umělého krevního oběhu nebo dočasného bypassového posunu.

Disekční aneuryzma aorty.

Představují separaci stěny aorty častěji v podélném směru a ve velké vzdálenosti s krvácením mezi vrstvami, obvykle se vyskytují s degenerativními změnami ve střední vrstvě nebo poškozením stěny cév. Disekční aneuryzma je v podstatě komplikací onemocnění nebo poranění aorty - u 80-84% pacientů s arteriální hypertenzí a aterosklerózou. Disekce se může rozšířit na stěnu větví aorty a způsobit zúžení nebo zablokování větví aortálního oblouku, ledvin, mesenterických a iliakálních cév s rozvojem odpovídajících ischemických syndromů. Oddělení stěny se vyvíjí rychle a obvykle ne kolem celého obvodu nádoby, ale v podélném směru ve formě pásky nebo spirály a je zřídka omezena na jeden segment aorty.

Klinika: většina pacientů má typický akutní nástup se symptomy šoku, bolesti na hrudi, v mezikloubní oblasti; vzácně se pozoruje kolaps (vyskytuje se při ruptuře), charakterizovaný sestupným typem šíření symptomů (bolest z hrudníku, zádech do břicha - rozvoj abdominálního syndromu, neurologické symptomy (paraplegie), ischemie dolní končetiny).

Nejpřesnější, nejspolehlivější a rozhodující diagnostickou metodou je aortografie (ale studie je spojena s rizikem).

Prognóza disekce aneuryzmatu je extrémně nepříznivá - většina pacientů zemře po několika hodinách nebo dnech. Pouze 10% z nich žije po 6-12 týdnech (mohou žít roky).

Léčba je pouze chirurgická a pouze na specializovaných klinikách. Úmrtnost je 20-40%.

Okluzivní léze větví aortálního oblouku.

Okluzivní léze brachiocefalických tepen jsou jedním z nejdůležitějších problémů cévní chirurgie a klinické neurologie. Za prvé je to dáno životně důležitým orgánem dodaným z tohoto arteriálního systému - mozku. Podle WHO je úmrtnost na mozkovou mrtvici 30-35% všech případů kardiovaskulárních onemocnění. Kromě toho jsou ischemické poruchy zjištěny 4,7krát častěji než hemoragicky. Od 40 do 50% lidí trpících mrtvicí má léze extrakraniálních tepen. Extrakraniální části hlavních tepen hlavy jsou postiženy pětkrát častěji než intrakraniální.

Etiologické faktory způsobující obstrukci brachiocefalických tepen jsou rozděleny do následujících skupin:

  1. arteriální okluzivní onemocnění (ateroskleróza, nespecifická aortoarteritida, tromboangiitis obliterans a jiná arteritida (například temporální arteritida);
  2. aneuryzma aortální oblouky se sekundárním zúžením úst brachiocefalických tepen (aterosklerotická, syfilitická, disekční aneuryzma);
  3. abnormální vývoj větví aortálních oblouků, prodloužení a patologická tortuozita tepen, vytěsnění úst vertebrální tepny;
  4. extravazální faktory arteriální komprese (stlačení svalů krku, vertebrální artérie osteofyty při osteochondróze, vzácně chemodektomickými tumory).

Ateroskleróza a NAA způsobují 80% pacientů. UA převažuje u žen, aterosklerotická léze je častější u mužů (75-80%). Jak ateroskleróza, tak arteritida mají tendenci současně postihovat dvě nebo více brachiocefalických tepen, více než 50% případů postihuje několik tepen. Nejčastěji je patologický proces lokalizován v subklavických tepnách, poté v obratlovcích a méně často ve společných karotických a bezejmenných tepnách. V případě lézí proximálních cév je okluze zpravidla dobře lokalizovaná a nešíří se daleko podél cévy, což umožňuje provádět rekonstrukční chirurgický zákrok.

Klinika onemocnění je způsobena mozkovou ischemií. Závažnost projevu onemocnění a jeho prognóza závisí na tom, který arteriální kmen je vypnut z krevního oběhu, stejně jako na stupni vývoje krevního oběhu. Možnosti kompenzace cirkulačních poruch mozku jsou extrémně vysoké (i při okluzi 3 tepen je možný život, i když jsou tito pacienti nejčastěji těžce postiženi). Příznaky okluzivních lézí větví aortálního oblouku jsou velmi rozmanité. Rozlišujeme několik klinických forem, přičemž toto rozdělení vychází z anatomické lokalizace okluze.

Subklávní syndrom vzniká při okluzi distální subklaviální tepny, její klinické projevy jsou spojeny s těžkou ischemií horních končetin (až do gangrény).

Subclavian-vertebrální syndrom nastane, když okluze počáteční dělení subclavian tepny. Ischemie ruky v této formě je slabě vyjádřena, kompenzována, do popředí se dostávají příznaky tzv. Vertebro-bazilární insuficience, závislé na ischémii mozkového kmene. Pacienti trpí těžkými závratěmi, bolestmi hlavy a zrakem jsou významně poškozeni.

V karotickém syndromu se vyvíjí hemiparéza (na straně naproti postižené karotidě) a těžká porucha zraku až do úplného zaslepení (na straně okluze karotidy).

V brachiocefalickém syndromu (protože dvě velké arteriální linie jsou vypnuty najednou), symptomy zahrnují subclavian-vertebrální a karotický syndrom.

Výše uvedenými metodami zkoumání pacientů u pacientů s podezřením na patologii brachiocefalických tepen je nutný test s kompresí běžné karotidy (v horizontální poloze pacienta!). V případě léze opačné tepny způsobuje toto upnutí ve většině případů stav mdloby, který prochází po ukončení komprese.

Léčba: Jediný způsob, jak tyto pacienty vyléčit, je rekonstrukční chirurgie zaměřená na obnovu průtoku krve v bazénu okludované tepny (přímá rekonstrukce - endarterektomie, protetická oprava postižené tepny, bypass), dilatace stenotické části tepny, tvorba extra intraarotických mikroanastomóz - fúze mezi vnějšími větvemi a intrakraniálně vnitřní karotidovou tepnou (prováděním kraniotomie) za použití mikrochirurgické techniky škrábance.

V případě extravazální komprese, tzv. Syndrom výstupu z hrudníku (osteoklavikulární, přední svalový sval, cervikální žebro) - dekomprese tepny (scalenotomie, resekce 1. žebra).

6. Okluzivní choroby bifurkace aorty a ilia

Obliterace onemocnění tepen končetin zaujímá první místo z hlediska klinického významu a četnosti a představuje hlavní skupinu organických angiopatií dostupných pro chirurgickou léčbu. Poprvé byla obstrukce aortální bifurkace popsána Lerichem (Lerisch) v letech 1923 a 1929. v souvislosti s nimiž je tento syndrom pojmenován po něm. Hlavním důvodem rozvoje Lericheho syndromu je ateroskleróza (93%), NAA je na 2. místě a endarteritida je na 3. místě.

Lerichův syndrom kombinuje následující příznaky (jichž je 5): intermitentní klaudikace (zvýšená únava dolních končetin);

  • svalová atrofie (hypotrofie) dolních končetin;
  • nedostatek trofických poruch kůže;
  • bledost kůže nohou;
  • impotence.

V každodenní klinické práci nazývané „Lerichův syndrom“ obvykle znamenají okluzi nebo stenózu terminální části abdominální aorty, její bifurkaci nebo obě běžné iliakální tepny, kdy puls není klinicky stanoven na obou femorálních tepnách, je zaznamenána intermitentní klaudikace a často impotence.

Klasifikace chronické ischemie Fontainem.

1. Plná kompenzace (symptomy chladu končetiny, únava, parestézie)

(Podle AV Pokrovského: bolest u telat při chůzi 1 km)

2. Cirkulační selhání při funkčním zatížení (hlavním symptomem je přerušovaná klaudikace)

(Podle AV Pokrovského: 2A - více než 200 metrů, 2B - méně než 200 metrů)

3. Arteriální insuficience končetin v klidu (hlavním příznakem je neustálá noční bolest)

(Podle AV Pokrovského: bolest v klidu a při chůzi do 25 metrů)

4. Výrazná destrukce distálních tkání končetin (vředy, progresivní nekróza, gangréna)

(Podle AV Pokrovského: ulcerózní-nekrotické změny).

Chirurgická léčba spočívá v protetice postižené oblasti aorty a tepen nebo v bypassu (aorto-femorální).

Klasifikace akutní ischemie končetin podle Savelieva B. C. (1987)

1. Ischemie napětí: absence známek ischemie při odpočinku a vzhledu během cvičení

2. Stupeň ischémie 1. Citlivost a pohyb v postižené končetině

1A - necitlivost, chlad, parestézie

1B - bolest v distální končetině

3. Ischemie 2 stupně: charakteristické poruchy citlivosti, stejně jako aktivní pohyby v končetinách

4. Ischemie 3. stupně je charakterizována začínajícími nekrobiotickými jevy, které se projevují projevem subfasciálního edému (3A), parciální svalové kontraktury (3B) a totální (3B) kontraktury.

Stanovení povahy a rozsahu okluze cév, a tedy i typu léze je možné na základě aortografických (translumbarních) dat.

Indikace pro operace regenerace jsou stanoveny v závislosti na závažnosti ischémie končetin, místních podmínkách provozuschopnosti, stupni rizika operace. Hlavními indikacemi pro operaci jsou těžké intermitentní klaudikace a bolest v klidu, atrofie tkání, embolie periferních tepen a impotence.

Nemoci větví aortálního oblouku

Okluzivní onemocnění větví aortálního oblouku

Okluze větví aortálního oblouku je komplexní vaskulární onemocnění, které je jedním z nových problémů, které život v moderní lékařské vědě předkládá. Vyskytuje se v důsledku arteriálních lézí trombocytů, které vedou k porušení hlavního krevního oběhu v těchto cévách, což je doprovázeno ischemií mozku, očí a horních končetin.

První kroky ve vývoji této problematiky byly učiněny na počátku tohoto století a jsou spojeny především s jmény japonských vědců. V roce 1908 japonský oftalmolog Takayi poprvé informoval o pacientovi ve věku 21 let s poruchami zraku a nedostatkem pulsu v horních končetinách, což naznačuje vzájemný vztah těchto symptomů. V budoucnu byla tato choroba po mnoho let považována za nejvzácnější vaskulární patologii a pouze v posledním desetiletí bylo provedeno úplné přehodnocení zvažované problematiky. Důvodem byly následující okolnosti: celkový růst cévních onemocnění, zejména aterosklerózy; vznik diagnostických metod, které umožnily rozpoznat povahu, umístění a rozsah vaskulárních lézí i v oblastech, které je obtížné diagnostikovat; rozvoj rekonstrukční cévní chirurgie, která umožnila léčbu pacientů, kteří byli dříve považováni za nevyléčitelní.

Neméně důležité bylo i lepší povědomí široké škály lékařů o existenci této choroby a jejích nejcharakterističtějších projevech. Tato vaskulární patologie obdržela asi 20 různých jmen, z nichž nejčastější jsou Takayashiho choroba, onemocnění s nedostatkem pulsu, syndrom aortálního oblouku atd. Protože toto onemocnění je polyetiologické a je doprovázeno mnoha různými symptomy, i když hlavní patologický proces je lokalizován ve větvích aortálního oblouku, což způsobuje porušení. jejich průchodnost považujeme za správnější označit ji za okluzivní léze větví aortálního oblouku.

V současné době je prokázáno, že tento typ patologie je velmi rozšířený a nachází se na všech kontinentech. Celkový počet publikovaných pozorování přesahuje 600. Naše klinika byla jednou z prvních v zemi, která začala tento problém studovat: za posledních 5 let jsme pozorovali asi 250 takových pacientů. Z etiologického hlediska je vhodné rozlišovat skupiny onemocnění: arteritida, ateroskleróza, extravazální formy cévní komprese. Mezi tyto příčiny patří příčiny, které nesouvisejí se změnami samotné cévní stěny, ale vedou k zhoršenému průtoku krve v důsledku stlačení cévy zvenčí (další cervikální žebra, přední skalární syndrom, patologická kriminalita tepen atd.).

Arteritida se vyskytuje hlavně u mladých žen mladších 30 let. Příčina jejího výskytu je stále nejasná a patogenetická terapie dnes chybí.

Aterosklerotický proces se vyskytuje převážně u pacientů ve věku 40–70 let a muži jsou častěji nemocní (75–80%). Mikroskopicky se při ateroskleróze vyskytují typické intimální změny, v pokročilých případech s ulcerací plaků a následnou trombotickou obliterací. Je důležité poznamenat, že při ateroskleróze proces nikdy neprobíhá periarterial, což je velmi charakteristické pro arteritidu.

Jak ateroskleróza, tak arteritida mají tendenci současně postihovat dvě nebo více brachiocefalických tepen; ve více než 50% případů je postiženo několik tepen. Nejčastěji je patologický proces lokalizován v subklavických tepnách, poté vertebrálně a méně často ve společných karotických a bezejmenných tepnách (obr. 148). S porážkou proximálních cév je okluze zpravidla dobře lokalizovaná a nešíří se daleko podél cévy, což umožňuje provádět rekonstrukční chirurgický zákrok.

Klinika onemocnění je způsobena mozkovou ischemií. Závažnost projevu onemocnění a jeho prognóza závisí na tom, který arteriální kmen se vypne z krevního oběhu, a na stupni vývoje kolaterálního oběhu. Je třeba říci, že možnosti kompenzace zhoršeného krevního oběhu v mozku jsou mimořádně velké. Pozorovali jsme několik pacientů, u kterých byly vypnuty dvě ze čtyř hlavních tepen, a stížnosti byly velmi vzácné. I s okluzí tří tepen je možný život, i když jsou tito pacienti těžce postiženi.

Příznaky okluzivních lézí větví aortálního oblouku jsou velmi rozmanité. Rozlišujeme několik klinických forem na základě oddělení anatomické lokalizace blokády. Subklávní syndrom se tedy vyskytuje při okluzi distální subklaviální tepny, její klinické projevy jsou spojeny s těžkou ischemií horní končetiny, až po závažnou gangrénu. Subclavian-vertebrální syndrom zahrnuje blokování počátečního rozdělení subklavické tepny. Ischemie ruky v této formě je slabě vyjádřena, do popředí se dostávají příznaky tzv. Vertebrální bazilární insuficience, závislé na ischémii mozkového kmene. Pacienti trpí těžkými závratěmi, bolestmi hlavy a zrakem jsou významně poškozeni. V karotickém syndromu se vyvíjí hemiparéza (na straně naproti postižené karotidě) a těžké změny vidění až do úplné slepoty (na stejné straně). V bezejmenném syndromu, protože dvě velké tepnové silnice jsou vypnuty najednou, symptomy zahrnují subclavian-vertebrální a karotický syndrom.

Okluze větví aortálního oblouku je zpravidla pouze projevem celkového utrpení organismu (arteritida, ateroskleróza), proto je nutné identifikovat znaky charakteristické pro tuto patologii. Například u arteritidy jsou renální tepny často postiženy rozvojem tzv. Renovaskulární hypertenze. Při ateroskleróze jsou častěji postiženy koronární tepny a někdy jsou postiženy tepny dolních končetin. Trvání onemocnění je velmi odlišné. Nejčastěji se vyskytující případy arteritidy doprovázené hypertenzí. Spolu s rychlým průběhem (1-2 roky), jsou pozorování, kdy proces byl 12-15 let. Současně je vždy vyjádřena tato míra postižení pacienta. Smrt obvykle pochází z rostoucí ischemie mozku.

Vyšetření pacientů s lézemi brachiocefalických tepen by mělo začít stanovením pulsace tepen končetin, subklavických tepen, společné karotidy a jejich větví. Získaná data někdy poskytují důležité informace pro první fázi studie pacienta. Pečlivé naslouchání cévnímu hluku v supraclavikulárních prostorech a podél cévního svazku, stejně jako měření krevního tlaku, nám umožňuje určit lokalizaci vaskulární léze s určitým stupněm aproximace. V patologii subklavické arterie není pulsace na horní končetině detekována nebo prudce snížena, stejně jako krevní tlak na postižené straně. V případě částečné okluze brachiocefalických tepen v zužující se zóně je možné naslouchat systolickým zvukům různých sil a délek.

Kromě obecného klinického vyšetření pacienta se používají speciální metody pro studium postižených cév: oscilografie, sphygmografie, termometrie, rheografie a kapilároskopie. Při oscilografii horních končetin je oscilační asymetrie vyjádřena poklesem indexu tlaku někdy na nulu. Na sphygmogramu periferních tepen, s neúplnou okluzí karotických a subklavických tepen, dochází ke zkreslení a poklesu amplitudy pulzních vln s prodloužením doby výstupu a sestupu, což odráží pomalou a prodlouženou dilataci tepen. Když je nádoba zcela zablokována, sphygmogram má podobu přímky.

Reografie končetiny, která odhaluje její objemový průtok krve, registruje pokles eografického indexu. Kapiláry a kapiláry prstů rukou vykazují porušení kapilárního tónu smíšeného typu s poklesem počtu funkčních kapilár a jejich výraznou destrukcí. Termometrie kůže ukazuje snížení teploty na okluzní straně v těchto případech.

Při vyšetřování pacientů s podezřením na patologii brachiocefalických tepen je povinný test s kompresí běžné karotidy. V případě léze opačné tepny způsobuje toto upnutí ve většině případů stav mdloby, který prochází po ukončení komprese.

Všechny uvedené výzkumné metody jsou jistě velmi cenné, ale pouze dokumentují skutečnost poškození arteriálního systému a odhalují stupeň ischémie postiženého orgánu. Pomocí této metody není možné získat spolehlivé údaje o přesné lokalizaci a prevalenci patologického procesu. Identifikace umístění a rozsahu patologického procesu ve všech částech brachiocefalických cév umožňuje pouze radiopakní vyšetření cév. S pomocí angiografie se často řeší otázka taktiky a způsobu léčby (konzervativní nebo operativní) a někdy i povaha nadcházející operace. Kontraindikace rentgenové kontrastní studie jsou zvýšená citlivost pacientů na jódové preparáty a hluboká dysfunkce jater a ledvin.

V současné době je metodou volby pro získání angiogramů aortálního oblouku a jeho větví metoda navržená v roce 1958 švédským vědcem Seldingerem. Používá se pro nejrůznější patologie krevních cév a skládá se z následujících. Studie vytvořená v rentgenovém operačním sále. Femorální tepna je propíchnuta speciální jehlou, skrz kterou je do lumenu tepny vložen kovový vodič. Pak se ponechá na místě, jehla se odstraní a na vodítku se navleče katétr s radiopakem. Po odstranění vodiče pod kontrolou rentgenového záření se tento vodič provede přes břišní aortu do oblouku a vzestupné části aorty. Automatická stříkačka připojená k volnému konci katétru při tlaku 10 atm. injektuje se kontrastní činidlo (gipak, urografin, diodon) v množství 1 g na 1 kg hmotnosti pacienta. Současně se provede série fotografií, ve kterých je aortální oblouk a jeho větve fixovány (Obr. 149). Po injekci kontrastní látky a přípravě seriogramu se sonda odstraní; krvácení z místa vpichu tepny se obvykle zastaví po jeho stisknutí po dobu 3-5 minut. Na naší klinice bylo provedeno asi 200 studií s použitím této techniky pro různá onemocnění větví aortálních oblouků bez závažných komplikací.

Léčba. Léčba pacientů s lézemi brachiocefalických tepen byla donedávna konzervativní. Jednalo se o provedení komplexu vitamínů, vazodilatační terapie a jmenování symptomatických agens, které byly v naprosté většině případů neúčinné. Během posledních 5-7 let byly zaznamenány příznivé klinické účinky při předepisování prednizonu, kortizonu a heparinu. Zpravidla je však krátkodobý a pacienti jsou opět nuceni poradit se s lékařem a jejich stav se výrazně zhoršuje.

Jediný způsob, jak vyléčit takové pacienty, je rekonstrukční chirurgie, odstranění okluze tepny a obnovení hlavního krevního oběhu. První, i když neúspěšné pokusy o chirurgický zákrok v této nemoci patří do 50. let 20. století. Nicméně, to bylo jen s vývojem cévní chirurgie, zlepšením instrumentace, zavedením moderní anestézie, a také dovedným použitím antikoagulancií, které se objevily první úspěchy. V naší zemi byla operace poprvé provedena v roce 1960 v okluzi větví aortálních oblouků.

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou případy lokalizovaných okluzí jedné nebo několika větví aortálního oblouku v kompenzovaných a subkompenzovaných stadiích kolaterálního oběhu. Operace je jak profylaktická, tak patogenetická. Chirurgický zákrok v dekompenzovaném stadiu, zejména ve fázi trofických poruch, obvykle nepřináší úspěch. Stejně jako u blokování jiných cév, lze použít tři typy rekonstrukčních operací pro okluze brachiocefalických tepen na základě arteritidy nebo aterosklerózy: resekce postižené části cévy s její náhradou dakronovou protézou, endarterektomií (s nebo bez náplasti ze syntetické tkáně) a bypassem použití plastické protézy od vzestupné aorty do brachiocefalických větví, distálně od místa okluze. Tyto operace nejsou zdaleka rovnocenné; po 5-7 letech používání jsou viditelné pozitivní a negativní strany všech tří typů intervencí.

Nejradikálnější je resekce postižených oblastí krevních cév s následnou aloplastikou výsledného defektu. Nejvíce fyziologické, ponechávající maximum přirozené cévní stěny, by mělo být považováno za endarterektomii, která je indikována pro malé, omezené okluze. Je-li vertebrální arterie blokována, je endarteriektomie jediná výhodná vzhledem k malé velikosti lumenu cévy. Provádí se podélným řezem subklavické tepny.

Bypass posun, který je nejméně radikální a nestálý ve svých výsledcích, je nicméně jediným možným zásahem pro vícečetné léze; kromě toho je to nejméně traumatické. Pokud není možné provést rekonstrukční operaci cév, může být provedena stellesktomie nebo odstranění dvou až tří hrudních sympatických ganglií, periarteriální sympatektomie a dalších intervencí na sympatickém nervovém systému. Způsobují expanzi kapilár a odstranění patologického spazmu malých cév, což vede k určité úlevě od stavu pacientů.

Rychlý přístup do větví aortálního oblouku by měl být zpravidla kombinován. Subclavian a bezejmenné tepny jsou vystaveny řezy v supraclavikulárních prostorech s částečnou podélnou sternotomií nebo průsečíkem klíční kosti. Společné karotidové tepny jsou exponovány z řezu anteriorně a paralelně se svaly uzliny. Pro přístup k vzestupné aortě, když se použije bypass, je lepší se uchýlit k torakotóze ve druhém mezirebrovém prostoru.

Pro ilustraci, zde jsou některé případové studie.

Pacient L., 52 let, byl přijat do cévního oddělení kliniky 5 / V v roce 1963 se stížnostmi na bolesti na obou horních končetinách, ostře zhoršený během cvičení, bolestí hlavy, závratě, ohromující při chůzi. Pacient se domnívá, že je asi 7 let, a v posledních letech si všiml prudkého zhoršení stavu.

Při přijetí je pozornost věnována absenci pulsu v obou radiálních tepnách, krevní tlak v horních končetinách není detekován, v dolních končetinách - 140/90 mm Hg. Čl. Po komplexním vyšetření, včetně instrumentálních, neurologických, očních a radiopakologických metod, byla prokázána přítomnost těžké ischemie v obou horních končetinách a mozku v důsledku okluze obou subklavických tepen (obr. 150).

Základem chirurgické léčby byla progrese onemocnění, selhání a marnost konzervativní léčby.

Operace je prováděna z kombinovaného přístupu: límcovitého řezu v krku a torakotomie ve druhém mezirebrovém prostoru vpravo. Kontinuální bypass posun byl proveden s Dacronovou bifurkací zvlněnou protézou z vzestupné aorty do pravé a levé subklavické tepny (Obr. 151).

Obnovení průtoku krve jak v subklavické, tak i vertebrální tepně bylo ihned zaznamenáno na operačním stole.

Jeden měsíc po operaci byl pacient propuštěn v uspokojivém stavu. Průzkum po 2,5 letech. Bolesti hlavy, závratě si nevšimne, pacient má domácí úkoly spojené s fyzickou aktivitou (vymazává, je zapojen do ekonomiky). Puls na radiálních tepnách je odlišný, arteriální tlak je 130/80 mm Hg. Čl. Pulzace na obou větvích vlnité protézy umístěné v supraclavikulárních prostorech je dobře cítit.

Pacient X., 35 let, byl přijat do cévního oddělení kliniky z důvodu bolesti hlavy, konstantního hluku v hlavě a uších, tlakové bolesti v srdci, slabosti v pravé ruce. Ill asi 1,5 roku. Byl léčen různými léky, ale bezvýsledně.

Při vyšetření je nedostatek pulsu na pravé radiální tepně, krevní tlak na pravé paži není určen, vlevo - 120/80 mm Hg. Čl. Komplexní vyšetření ukázalo přítomnost spinálního spinálního syndromu (Obr. 152). Vzhledem k neúčinnosti konzervativní léčby byla provedena operace. Úhlová incize, začínající v pravém supraclavikulárním regionu s přechodem do hrudní kosti, a rozřezáním na střední holé bezejmennou tepnu a její větve. Bylo zjištěno, že počáteční úsek pravé subklaviální tepny z úst po dobu 5 cm je jizevnatá šňůra. Distální subklaviální tepna a pravá vertebrální tepna jsou průchodné. Byla provedena resekce postižené oblasti subclavické tepny nahrazením defektu dakronovou protézou (obr. 153). Normální průtok krve obnoven v pravých subklaviálních a vertebrálních tepnách. Na pravé radiální tepně se objevil puls.

Pacient byl z kliniky propuštěn v uspokojivém stavu. Průzkum po dvou letech. Pracuje jako agronom. Krevní tlak a puls na obou horních končetinách jsou stejné. Občas se vyskytují bolesti v srdci a bolesti hlavy, které se po použití antispasmodik uvolňují.

Pacient B., 41 let, byl přijat do cévního oddělení kliniky se stížnostmi na bolest hlavy, hluk v hlavě, slabost v pravé horní končetině. Ill 3 roky. Po vyšetření byl pacientovi diagnostikována okluze bezmenné tepny. Endarterektomie byla provedena z úst bezejmenné tepny a pravé subklavické tepny s otvorem v cévě uzavřené dacronovou náplastí (Obr. 154). Na operačním stole je vyznačena výrazná pulsace rekonstruované tepny a jejích větví. Vybitý v dobrém stavu.

Po vyšetření se po 5 měsících cítí uspokojivě, za hrudní kostí se zaznamenává jen mírná bolest. Pulz na pravé horní končetině a pravé společné karotické tepně je odlišný.

Ještě není čas konečně hovořit o všech otázkách chirurgické léčby okluzivních lézí větví aortálního oblouku, ale slib chirurgické metody jako jediného skutečného prostředku pomoci těmto vážně nemocným pacientům je zcela zřejmý. V současné době se lékaři různých specializací - chirurgové, neuropatologové, praktičtí lékaři, oftalmologové - setkávají s úkolem včasné detekce a včasné hospitalizace těchto pacientů ve specializovaných chirurgických zařízeních, pro správnou a včasnou diagnózu a plnohodnotnou operaci poskytují dobré výsledky. Regrese neurologických symptomů je jasně zaznamenána u pacientů i po prodloužené existenci okluze cév.

  1. Vykhovskaya A.G., Belichenko I.A. Diagnóza a indikace pro chirurgickou léčbu onemocnění končetinových tepen rezistentních na tromboglobin. M., 1967.
  2. Víceobjemový průvodce chirurgií. T. 10. M., 1964.
  3. Petrovsky B.V., Krylov V. S., Belichenko I.A. Surgery, 1967, No. 122.

Zdroj: Petrovský B.V. Vybrané přednášky z klinické chirurgie. Moskva, Medicína, 1968 (Učebnice. Pro studenty. Lékařský ústav)

Obliterující léze větví aortálního oblouku

Chronicky narušená průchodnost brachiocefalických cév způsobuje ischemii mozku a horních končetin.

Etiologie a patogeneze. Mezi nejčastější příčiny lézí větví aortálního oblouku patří nespecifická aortoarteritida a ateroskleróza. Při ateroskleróze je nejčastěji postižena bifurkace společné karotické tepny, méně často ústní dutiny brachiocefalického trupu, subklavie, vertebrální arterie. Nespecifická aortoarteritida postihuje větve aortálního oblouku (společné karotidy a subklavické tepny). Méně obyčejně, extravazální komprese vede k poškozeným větvím aortálního oblouku: komprese subclavian tepny s vysoce lokalizovaným I žebro nebo další cervikální žebro, hypertrofovaný přední scalene nebo pectoralis sval, komprese vertebrální tepny s osteophytes s výraznou cervikální osteochondrosis, etc. jejich deformace - patologická tortuosita a excesy.

V případě stenózy, která zužuje 70-80% lumen cévy, klesá objemový průtok krve a objevují se turbulentní proudy. V post-stenotických oblastech dochází ke zpomalení průtoku krve, což podporuje agregaci krevních destiček na aterosklerotických placích a tvorbu krevní sraženiny. Separace částic krevní sraženiny vede k mikroembolismu mozkových cév. Embolie může nastat, když je cévní mozková příhoda blokována fragmenty aterosklerotického plátu, který je zničen v důsledku ulcerace nebo krvácení.

V patogenezi poruch spojených s oběhovými poruchami hraje hlavní roli ischemie oblastí mozku, které jsou zásobovány krví z postižené tepny. S porážkou jedné ze čtyř tepen mozku (vnitřní karotidy nebo vertebrální) je krevní zásobení odpovídajících oblastí mozku kompenzováno retrográdním průtokem krve kruhem Willis a zahrnutím extrakraniálních kolaterálů. Taková restrukturalizace krevního oběhu však někdy vede k paradoxnímu účinku - zhoršení mozkové cirkulace. Například, když je okluze segmentu subklavické tepny mediální vzhledem k výtoku vertebrální arterie, krev do distálního segmentu subklavické tepny, a proto začíná proudit do horní končetiny z kruhu mozku skrze vertebrální tepnu, vyčerpávající mozkovou cirkulaci, zejména během fyzického cvičení (syndrom subklaviálního vertebrálního krádeže). ). Vertebrální tepna se stává kolaterálem pro dodávku krve do horní končetiny na postižené straně.

Nemoci mozkových cév. Přibližně 80% okluzivních onemocnění větví aortálního oblouku, způsobujících porušení arteriálního prokrvení mozku, je způsobeno aterosklerotickými lézemi. Méně častá je aortoarteritida (obří buněčná arteritida - Takayasova choroba), svalová dysplazie. Akutní příznaky cerebrovaskulární příhody se mohou objevit v důsledku vaskulární embolie. Cévní embolie mozku je často způsobena aterosklerózou karotických tepen. Při ulceraci a zničení ateromatózním plakem jsou jeho částice (ateromatózní detrit, malé krevní sraženiny, mikročástice mrtvé tkáně) přenášeny krví do malých cév mozku a způsobují jejich embolii, která se projevuje ischemií odpovídající části mozku a mrtvice.

Je akceptováno přidělení 4 stupňů poruch průtoku krve mozkem: asymptomatických, přechodných poruch (přechodné ischemické ataky), chronické vaskulární insuficience, mrtvice a jejích důsledků.

Asymptomatické stadium onemocnění se projevuje pouze systolickým šelestem na karotických nebo jiných tepnách. Instrumentální vyšetření (ultrazvuk, angiografie) vám umožní určit stupeň zúžení tepny. Při výrazném zúžení lumenu je indikována chirurgická léčba pro prevenci mrtvice - těžké, nevratné změny v mozku. Pacienti s rozvinutou stabilní mrtvicí po uzdravení také potřebují chirurgickou léčbu, aby se zabránilo opakování mrtvice.

Vertebrobasilární insuficience vzniká v důsledku mikroembolismu nebo hypoperfúze vertebrálních nebo bazilárních arterií, která se projevuje přechodnými epizodami senzorických poruch, nemotorností pohybů a dalšími symptomy, které mohou být bilaterální. Výskyt pouze jednoho ze symptomů (závratě, diplopie, dysfagie, nerovnováha) je vzácně způsoben vertebrobasilární insuficiencí, ale pokud se současně vyskytují v určité kombinaci, pak můžeme předpokládat její přítomnost.

Přechodné ischemické ataky jsou obvykle způsobeny mikroemboli malých větví mozkových cév, ke kterým dochází při ulceraci a rozpadu aterosklerotických plaků v karotických tepnách. Neurologické symptomy závisí na umístění embolie v cévním lůžku mozku nebo v očních cévách, velikosti, struktuře mikroembolu, jeho schopnosti podstoupit lýzu, jakož i stupni okluze cévy a přítomnosti kolaterálů. Hypoperfúze vyplývající z mikroembolismu způsobuje dočasné zrakové postižení a odpovídající neurologické symptomy.

Akutní nestabilní neurologické poruchy patří do kategorie rychle se zvyšujících přechodných epizod mozkové ischemie, což způsobuje mírnou mrtvici s postupně se snižujícími symptomy. Tito pacienti potřebují nouzovou léčbu k prevenci přetrvávající ischemické cévní mozkové příhody.

Pacienti s chronickou vaskulární insuficiencí si často stěžují na bolest hlavy, závratě, tinnitus, zhoršení paměti. Mají krátkodobé záchvaty bezvědomí, ohromující při chůzi, dvojité vidění. Někdy můžete pozorovat inhibici, sníženou inteligenci, dysartrii, afázii, dysfonii. Objektivní vyšetření často odhaluje slabost konvergence, nystagmus, změny v motorické koordinaci, poruchy citlivosti, krátkodobé mono- a hemiparéze a jednostranný Bernard-Hornerův syndrom. V závislosti na stupni vaskulární nedostatečnosti mozku jsou tyto neurologické poruchy přechodné nebo trvalé.